患者是一名26岁女性。因头晕至医院查体，行头颅MRA提示：1、基底动脉末段血管瘤可能大，建议进一步CTA检查；2、左侧胚胎型大脑后动脉。既往体健。未婚未育。查体无明显阳性体征。

图1：头颅MRA（2021-08-10）：基底动脉顶端动脉瘤；左侧胚胎型大脑后动脉。MRA可见动脉瘤主要累及左侧小脑上动脉。

患者入院后行脑血管造影：

图2：双侧颈内动脉系统未见明显异常，双侧后交通动脉开放。

图3：椎动脉造影可见基底动脉顶端大动脉瘤，瘤体朝向后外，大小约11.27mm*8.20mm，载瘤动脉近端为基底动脉，直径约2.32mm，远端累及双侧小脑上动脉及右侧大脑后动脉，右侧大脑后动脉直径约1.61mm，左侧为胚胎型大脑后动脉。瘤内可见明显射流。右侧大脑后动脉P1段发出Percheron动脉。（以上三图）

患者为基底动脉顶端未破裂大动脉瘤，具备介入手术适应症，拟全麻下行基底动脉顶端动脉瘤支架辅助栓塞术。

术前药物准备：阿司匹林 100mg 口服 qd；替格瑞洛 45mg 口服 q12h；血小板聚集功能达标：AA 1.8%；ADP 39.8%。

本患者双侧小脑上动脉、右侧大脑后动脉均由瘤体发出，且右侧大脑后动脉P1段发出Percheron动脉，任何一支动脉闭塞均会导致严重的并发症，如何在栓塞动脉瘤的同时保护三支血是手术的重点及难点。

右侧大脑后动脉及右侧小脑上动脉可通过支架轻松保护，而左侧小脑上动脉开口距离右侧大脑后动脉距离较远，选择开环支架的“穹隆”技术或编织支架的“灯笼”技术均有不能完全保护导致血管闭塞的可能，所以同时预置一根微导管于左侧小脑后下动脉内，对其进行保护。而瘤腔内需要置入第三根微导管进行栓塞（图4）。

图4

通路选择6F Guiding，其内可同时置入1根SL-10、两根Echelon-10微导管。在泥鳅导丝及多功能导管导引下将6F Guiding头端置于左侧椎动脉V2段远端。（图5）

图5

Sl-10置于右侧大脑后动脉P2段远端；一根Echelon-10 置于左侧小脑上动脉；另一根Echelon-10置于动脉瘤瘤腔内。（图6）

图6（以上三图）

三套系统到位（图7）

图7

Atlas4.5mm*30mm支架释放（图8）

图8

利用支架输送杆将SL-10微导管穿支架网眼置于瘤腔内（图9）

图9

首圈选择Axium 12mm*40cm成篮。对于瘤体形态不规则的动脉瘤，Axium的随机拐点设计在成篮时弹簧圈可覆盖瘤体各个部位，同时可见支架穹隆对于左侧小脑上动脉保护，弹簧圈右侧边界有明显切迹。（图10）

图10

沿瘤腔内的Echelon-10依次送入6-20/5-15/3-8/2-6/2-4/2-4/弹簧圈，可见瘤体栓塞相对致密，瘤颈上角及下角弹簧圈仍较疏松。整个栓塞过程中，置于左侧小脑上动脉进行保护的Echelon-10 微导管十分稳定，可见支架穹隆的边支保护效果良好。在送入第8枚弹簧圈（Axium 2-3）时，可见有袢疝入支架内，此时微导管头端已基本退至支架附近，于是回收弹簧圈，撤出了平行置于瘤腔内的Echelon-10微导管。（图11）

图11

此前穿支架网眼置于瘤腔内的SL-10头端在瘤颈上角附近，于是将2-3弹簧圈沿微导管送入，空白路图下可见弹簧圈位于瘤颈部上角。（图12）

通过SL-10栓塞瘤颈上角时，位于左侧小脑上动脉的Echelon-10十分稳定，考虑支架穹隆边支保护良好，瘤颈处上角已被支架覆盖。此时瘤颈下角栓塞相对疏松，同时为动脉瘤腔内血液流入道，遂撤出Echelon-10及SL-10，再次将SL-10穿支架网眼，栓塞动脉瘤下角。微导管到位后手推造影剂确认已进入瘤腔内。（图13）

图13（以上三图）

空白路图下，沿SL-10微导管依次送入2-6/2-4/2-4弹簧圈，栓塞瘤颈下角，造影见下角处少量造影剂渗入，最后一枚弹簧圈输送时有“踢管”现象，结束手术。（图14）

术后3D造影可见动脉瘤瘤底栓塞致密，瘤颈处有少量造影及渗入，弹簧圈在瘤颈处“骑跨”支架，形成“马鞍”状，动脉瘤远端血管通畅，支架位置良好。（图15）

图15（以上两图）

术后患者无明显神经功能缺损症状，出院后予以阿司匹林+替格瑞洛双抗3月，后改为阿司匹林单抗。

半年时来院复查造影，动脉瘤较术后即刻无明显变化。弹簧圈形态良好；支架内血流通畅，无明显再狭窄；瘤颈远近端无明显复发，少量造影剂渗入考虑为支架疝入动脉瘤部位，予以停用抗血小板药。

图16

基底动脉顶端动脉瘤是后循环动脉瘤中最常见的好发部位。由于动脉瘤周围毗邻众多复杂的颅神经及血管、解剖位置深，开颅夹闭手术风险较大且并发症多，所以该部位动脉瘤多采取神经介入的手术治疗方式。本例患者动脉瘤瘤体发出双侧小脑上动脉、右侧大脑后动脉（其P1段发出Percheron动脉），以上三支血管均为后循环重要的供血动脉，如何在栓塞时对载瘤血管进行保护是手术的重点及难点。

本患者最终选择了Neuroform Atlas支架。首先Atlas同EZ支架一样的开环设计，使其容易在瘤颈处形成“穹窿”样结构，选择大直径的Atlas支架可对弹簧圈形成良好支撑的同时对分支起到保护作用；其次，支架可使用SL-10等0.0165英寸管径更细的微导管输送，更易通过迂曲管径，到达小管径血管内及释放，可实现6F Guiding内并行3系统；最后，Atlas网孔较EZ支架网眼更大，再通过性良好，栓塞微导管可轻易穿支架网眼至瘤腔内，进行垂直栓塞。

本患者选择了4.5mm*30mm的Atlas支架，由于动脉瘤瘤颈很宽，有充分的空间让支架完全打开，所以支架在瘤颈处可很好的形成“穹隆”，对左侧小脑上动脉进行保护；同时预置了一根微导管于左侧小脑上动脉，而在栓塞过程中可见，预置的微导管十分稳定，一方面由于其压在支架与管壁之间，另一方面还是考虑为支架的“穹隆效应”，在首枚弹簧圈成篮时对其形成良好的阻挡作用；在送入弹簧圈前及栓塞过程中，SL-10微导管两次穿支架网眼进入瘤腔，实现对瘤颈附近上角及下角的栓塞。

此外，本例患者未选择编织型支架进行辅助栓塞，主要考虑两点：第一，动脉瘤瘤颈包绕基底动脉上段，瘤体偏向一侧，编织型支架在推挤过程中可能疝入瘤腔，导致支架贴壁不良；第二；编织型支架金属覆盖率更高，术中支架内血栓及对穿支的影响的风险更高。故本病例未选择编织型支架进行辅助栓塞。

综上所述，基底动脉顶端的大动脉瘤往往累及多个重要供血分支，手术方案的反复推敲可以使手术事半功倍；载瘤动脉直径相对较小而基底较宽的动脉瘤选择较大直径的Atlas支架释放，支架贴壁良好，且形成的“穹隆”可保护载瘤动脉附近的分支。

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术者简介

刘新锋

解放军总医院第一医学中心

中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科 主管医师，副主任医师、医学硕士 。2004年考入解放军总医院，攻读硕士研究生，师从李宝民教授。2007年毕业后在解放军总医院从事神经介入工作。能够熟练进行动脉瘤及颅内动静脉畸形等栓塞，颅内静脉系统疾病，各种颅内外支架介入治疗。第一作者身份发表中文核心期刊5篇，SCI 3篇。

边洋

解放军总医院第一医学中心

中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科 主治医师 医学硕士。从事脑血管疾病的介入诊疗工作6年余；参与Enchanted-MT、LAST等多项临床研究；第一作者发表SCI论文1篇，核心期刊论文5篇。