术者寄语
对于原因不明的前循环卒中患者而言，如何选择适宜的取栓策略？在大脑中动脉M1段起始端闭塞的情况下，患者血栓负荷量大，单纯选择支架取栓会延长手术时间、增加取栓次数以及破坏血栓的完整性，从而增加血管内膜损伤及远端栓塞的可能性。此时，抽吸取栓与支架取栓联合能够在提高血管再通效率的同时减少远端栓塞事件的发生率。既往文献报道提示，选择到位性能优异以及血栓抽吸力强的中间导管有助于提升抽吸取栓成功率。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：患者女性，80岁，因突发言语不能半右侧肢体无力6小时余。
简要病史：患者约12点余午饭后午睡，约14:15家属发现患者坐立不稳，未重视，体无力，不能活动，言语不清，患者女儿诉患未缓解，呼120送我院，急诊查脑CT未见出血，拟“脑梗死”收入住院。病程中患者无肢体抽搐、大小便失禁，无恶心、呕吐，以来，精神、睡眠一般，未进食，大便未解，小便正常。既往有高血压病史。
02 入院查体情况
意识清楚，检查欠合作，情绪稳定，时间、地点、人物定向力不能配合，计算力、记忆力不能配合，神志清楚，运动型失语，双侧瞳子礼等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌偏右。颈软，左侧 肢体、右下肢肌张力正常，右侧肢肌张力减低，右上肢肌力 0级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。感觉检查不能配合，霍夫曼征阴性。克布氏征阴性。NIHSS评分为16分。
03 术前影像资料
左侧大脑中动脉供血区未见明显低密度病灶，且外侧裂可见大脑中动脉点征，支持大脑中动脉闭塞。
DWI成像显示左侧基底节区可见多发片状高信号影，FLAIR像未见新鲜病灶显影，皮层均未见受累，考虑为侧枝循环较为丰富，但与患者临床症状不相符，既影像与临床不匹配、DWI/FLAIR不匹配。
MRA显示左侧大脑中动脉M1段起始处闭塞。
诊疗经过
01 术前讨论
评估：患者发病时间明确，年纪大，既往有高血压病史。入院时距离发病超过6小时，不符合静脉溶栓适应症。目前颅脑CT及MRI/MRA见左侧大脑中动脉闭塞，DWI显示左侧大脑半球基底节多发散在梗死病灶，未见明显大面积脑梗死灶及颅内出血，ASPECTS 评分12分，尚未出现大面积低密度改变，有明确的取栓手术指征，定位右侧大脑半球，定性缺血性脑梗死，病因考虑动脉粥样硬化性脑梗死（慢性闭塞？），心源性栓塞不除外。患者处于静脉溶栓时间窗外，为静脉溶栓禁忌症，符合6-24小时前循环梗死的DAWN/DEFUSE研究标准，予以急诊机械取栓治疗。
02 术前诊断
1. 大脑动脉闭塞脑梗死（左侧 前循环）
2. 高血压3级，极高危组
03 发病机制推断
1. 脑动脉粥样硬化继发血栓形成？
2. 心源性或动脉-动脉栓塞不除外
04 治疗策略
手术策略：MRA证实该患者为左侧大脑中动脉闭塞；DWI可见多发散在病灶，未见大片高信号病灶，FLAIR未见明显新发病灶，符合DWI/FLAIR不匹配。对于急性大血管闭塞性脑梗死，机械取栓能够改善患者预后，因此予以机械取栓治疗。
机械取栓方案：该患者为大脑中动脉M1段闭塞，血栓负荷量大，在取栓过程中要选择既能提高血栓捕获能力，同时又能减少血栓远端逃逸的措施。综上，采取头端具有抓捕篮的加奇Syphonet®取栓支架联合中间导引导管抽吸取栓的SWIM技术，其能充分结合Syphonet®取栓支架支架取栓与中间导引导管抽吸取栓的优势，提高血管再通率的同时可减少远端栓塞事件发生率。
05 术中涉及介入器械选择
6F 90cm Neuron MAX 088长鞘
5F多功能管
5F 125cm中间导管
0.035in*180cm及260cm泥鳅导丝
0.014in*200cm Synchro 2微导丝
0.014in* 300cm微导丝
微导管2.1F
球囊：2.0*10mm、1.5*15mm Maverick
Syphonet®取栓支架4x30mm
06 手术过程
主动脉弓造影显示为3型，操作难度大，为节省时间，直接使用猪尾巴导管评估颅内情况，可见左侧大脑中动脉自起始处闭塞，余血管未见明显异常。
使用6F 90cm Neuron MAX 088长鞘在多功能管同轴下可轻松超选至左侧颈内动脉建立通路。复查造影再次证实大脑中动脉近端闭塞，微导丝微导管通过闭塞段，微导管造影证实真腔，释放Syphonet®取栓支架4x30mm。取栓一次复查造影血管仍为闭塞.
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支架打开时可见明显狭窄及血栓影，不除外ICAS病变，准备使用BASIS技术取栓，但球囊不能出头，故交换3m微导丝，予以颅内球囊扩张，但复查造影仍为闭塞，故再次予以SWIM钳夹血栓，将中间导管半回收支架，负压回撤支架成功取出血栓。复查造影显示血管完全再通，远端mTICI 3级。
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07 术后情况
术后24小时复查头颅CT未见明显出血及低密度病灶，患者NIHSS评分为4分。
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病例总结
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该患者主动脉弓造影显示为3型弓，患者已经超过黄金6小时，为避免造影浪费较多时间，故直接使用猪尾巴导管颅内造影评估大血管情况。证实为左侧大脑中动脉M1段闭塞，血栓负荷量大，选择柔顺性更好的长鞘Neuron MAX。使用同轴技术及内衬加硬导丝可轻松建立通路。
选择中间导引导管联合加奇Syphonet®取栓支架支架取栓成功实现远端闭塞血管再通。在以上病例的治疗过程中，我们使用5F中间导管，抽吸效果欠佳，如果使用加奇生物自主研发的6F Tethys®中间导引导管，其具有0.071in的超大内腔可以提高抽吸的成功率可能效果会更好。
此外，我们选择了加奇生物自主研发的Syphonet®取栓支架（4×30mm），在取栓过程中可见支架中段明显受压，当时考虑为狭窄，但予以球囊扩张无效，再次考虑为血栓栓塞，其栓子较硬。后来取出栓子血管造影显示大脑中动脉管壁光滑。术后取出的栓子亦证实我们的推断。Syphonet®取栓支架具有以下优势：支架更长，血栓捕获能力强，遇到大负荷血栓时可有效减少取栓次数；支架前端设计合理的网兜结构相当于将支架与保护伞整合在了一起，可有效减少大负荷血栓碎裂后所致的远端逃逸，同时，头端柔远，可在增加推送性能的同时减少血管损伤的风险；可视性良好，可有效助力于我们对血栓部位、血栓长度及病变性质的判断，有助于提高手术成功率。
Syphonet®取栓支架的输送导丝为可以接受部分0.014系统的球囊导管，可以应用BASIS技术利用取栓支架作为防止血栓逃逸的措施，实施血管成形治疗不需要再次交换系统，可以简化操作步骤，缩短手术时间。本患者使用了Maverick球囊，可以通过输送导丝进行球囊扩张，但遗憾的是125cm的中间导管未能出头（球囊输送长度145cm），故如果使用加奇自主设计的球囊150cm输送长度就能匹配。或使用115cm中间导管可以避免尴尬。
对于路径迂曲严重患者，有时回撤微导丝及支架可能会出现困难，考虑与多处弯曲导致与导丝及输送导丝与中间导管内腔摩擦明显增大有关，切忌暴力操作，可能会导致导丝断裂出现并发症，可适当回撤中间导管释放张力将部分成角变大减少摩擦后方可操作。
术者简介
陈仁智
娄底市第一人民医院
副主任医师，硕士研究生，娄底市第一人民医院神经内科副主任；
擅长脑血管病及介入诊疗，神经内科疑难病例诊断；
2003年毕业于武汉科技大学，2009年在北京宣武医院学习脑血管病介入，2015年参与“西部卫生人才培养项目”赴中南大学湘雅医院学习；
包头市神经介入专家委员会委员、包头市医学会眩晕学会委员、安徽省非公立医院心脑血管病介入专业委员会委员、娄底市神经病学专业委员会青年委员。
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