病例特点
患者是一名71岁女性。主因“右侧肢体无力26年，加重伴发作性抽搐半月”于2022年2月6日入院。患者1996年前无明显诱因出现右侧肢体活动不利，不伴头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，于我院就诊，考虑“左中央区窦旁血管外皮瘤”，予以手术切除治疗后症状逐渐缓解，后遗右侧肢体轻微无力，不影响行走。于2016年患者再次出现右侧肢体无力，复查MRI提示“左中央区窦旁血管外皮瘤复发”，再次在我院行手术治疗，后遗右侧肢体无力，但仍可行走。
期间自行伽马刀治疗两侧，未规律复查，半月前患者右侧肢体无力加重，不能行走，同时出现右侧肢体发作性抽搐，不伴面部抽搐、意识丧失、口吐白沫、双眼上吊等症状，持续约2分钟后自行缓解，后患者当日至第二日上午发作5次。
于我院就诊完善头部MRI后考虑“左中央区窦旁血管外皮瘤复发”，予以口服丙戊酸钠治疗，并建议患者继续手术治疗。门诊以“左中央区窦旁血管外皮瘤复发，继发性癫痫”收入我院神经外科。查体：神清语利，四肢遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3:3mm，对光反应灵敏。颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。
术前影像
图1：头颅核磁（2022-01-26）：左侧额顶部大脑镰旁占位，结合病史考虑血管外皮瘤复发
图2：头颅增强核磁（2022-01-26）：肿瘤血供丰富，明显强化。考虑患者高龄，肿瘤血供丰富，遂拟行脑血管造影明确肿瘤供血动脉，以期切除前行供血动脉部分栓塞，减少术中出血。
图3：脑血管造影可见肿瘤供血动脉主要为①左侧大脑前动脉的分支胼缘动脉（白箭）；②右侧脑膜中动脉（红箭)
图4：左侧颈外动脉、右侧颈内动脉及椎动脉未见向肿瘤供血。
图5：患者主动脉弓为Ⅲ型弓，弓上血管迂曲；右侧肱动脉、桡动脉通畅。
术前讨论
1.患者既往额顶部血管外皮瘤病史，本次以癫痫起病，复查头颅核磁提示右侧额顶部大脑镰旁富血供占位，考虑为血管外皮瘤复发。血管外皮肿瘤复发率高，肿瘤血供丰富，切除前栓塞供血动脉可减少术中出血，更加彻底的进行肿瘤切除。
2.患者高龄，既往已经过2次开颅手术和放疗，一般状况较差；Ⅲ型主动脉弓，弓上血管迂曲。传统的股动脉入路导管到位相对困难且不稳定，术后卧床时间长，患者舒适度差，且容易形成下肢静脉血栓；经桡动脉穿刺置管行肿瘤供血动脉栓塞，导管到位后相对稳定，而且可明显缩短患者术后卧床时间，提高患者舒适度。
3.术前造影时评估患者右侧桡动脉通畅，走行自然，拟全麻下经远端桡动脉穿刺置管型肿瘤供血动脉栓塞术。
手术过程
（1）远端桡动脉穿刺置管：用微穿针在右侧鼻烟窝进行远桡动脉穿刺，成功后置入微穿鞘，鞘内推注100ug硝酸甘油注射液。后置换6F桡动脉鞘，通过动脉鞘打路图。
（2）在路图下用泥鳅导丝、SIM2导管超选左侧颈总动脉，后沿SIM2导管将V-18导丝置于左侧颈外动脉进行悬吊，由于患者左侧颈总动脉开口朝向升主动脉且与头臂干夹角很小，向上推送6F Navien时，导丝及导管在主动脉弓内成袢。再次用SIM超选左侧颈总动脉，用两根V-18导丝分别置于左侧颈外动脉和左侧颈内动脉颈段，将6F Navien沿2根V-18导丝置于左侧颈总动脉近分叉处，撤回颈外动脉导丝到导管内，沿颈内动脉导丝将6F Navien头端置于右侧颈内动脉颈段远端。
（3）此时中间导管相对稳定，保留颈内动脉内的V-18导丝在导管内支撑，用PT导丝携带微导管置于左侧颈内动脉床突段，在微导丝及微导管导引下进一步将中间导管头端通过颈内动脉岩骨段膝部置于水平段。此时V-18导丝内衬在中间导管内进行支撑。中间导管到位后行正侧位造影，可见左侧胼缘动脉向肿瘤供血，毛细血管期可清晰见到肿瘤轮廓浓染，提示肿瘤血供极其丰富。
（4）在Syn-10微导丝导引下用Marathon微导管超选供血动脉，到位后经过Marathon微导管手推造影确认导管位置及瘤内血管。
（5）用DMSO 0.27ml冲洗Marathon微导管，将预混匀的Onyx-18胶缓慢注入约2ml。可见Onyx胶弥散至瘤内各处，尤其在早期弥散至对侧向前的血管考虑可能为右侧脑膜中动脉向瘤内供血通路（红箭）。
（6）左侧颈内动脉造影肿瘤染色基本消失，右侧颈总动脉造影发现右侧脑膜中动脉向瘤内供血也已消失，再次经左侧颈总动脉造影可见肿瘤染色基本消失，已达到供血动脉栓塞目的，撤出导管导丝结束手术。
（7）术后弹力绷带加压包扎右侧远桡动脉穿刺处，3小时后拆除绷带，穿刺处无渗血，患者感觉良好。
术者体会
1、中枢神经系统血管外皮细胞瘤是一种罕见的脑间质肿瘤。1942年，Stout和murray首次描述了这种肿瘤。中枢神经系统(CNS)血管外皮细胞瘤占脑膜肿瘤的2.5%，颅内肿瘤的1%。研究发现，这些肿瘤有很高的原位复发倾向，但远隔部位转移相对少见，所以治疗上尽可能的完全切除是治疗的关键。本例患者肿瘤位于大脑镰旁，血供丰富，距离重要功能区较近，尽管已经过2次开颅手术和放疗，仍然复发，故本次切除前先行介入栓塞肿瘤供血动脉，减少血供，以期术中可完全切除。
2、在2017 年 Kiemeneij 等首次报道了经左侧鼻烟窝部远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗，此后经远端桡动脉穿刺入路逐渐备受关注。随后的临床实践中发现其有较好的患者体验、相对短的术后压迫时间，明显降低桡动脉闭塞发生率等特点，越来越多的冠状动脉诊疗中心开始在冠状动脉介入时选择经远端桡动脉入路（dTRA）。
桡动脉解剖相关知识：常规桡动脉穿刺位于腕曲侧横纹近端2-3cm处，其近端分为掌侧掌浅支动脉及背侧走形的远端桡动脉。掌浅支与尺动脉分支形成掌浅弓，远端桡动脉与尺动脉分支形成掌深弓。远端桡动脉穿刺最佳部位为“鼻烟壶区”此部位寻找很简单，充分伸展拇指，在母长伸肌腱及母短伸肌腱与伸肌支持带形成一凹，即“鼻烟壶区”。此区远端桡动脉相对粗大固定，且位于拇指动脉近心端，即使出现桡动脉闭塞并发症亦不会影响拇指的供血。
3、近年来，脑血管介入治疗也开始选择经远端桡动脉入路。由于脑动脉的解剖特点，右侧椎动脉及右侧颈动脉供血区病变经右侧远桡动脉治疗有先天优势，而治疗左侧颈动脉供血区的颅内病变时，通路的建立往往是手术难点之一。本例患者高龄，Ⅲ型主动脉弓，从股动脉入路支撑导管管到位也存在困难，所以经过综合考虑，为了患者术后尽早拆除压迫，选择右侧远桡动脉入路行颅内肿瘤供血动脉栓塞术。在通路建立方面，术者的经验是：左侧颈总动脉与头臂干夹角越小，左侧颈总动脉开口方向越朝向升主动脉，则中间导管到位越为困难。
如遇此类血管，可通过双V-18导丝分别置于左侧颈内动脉和颈外动脉，尽量使导丝导管在主动脉弓中的夹角变大并加强在主动脉弓内的支撑，避免导丝导管在升主动脉内成袢。当中间导管头端位于颈总动脉分叉附近时，回撤颈外动脉导丝，仍保留颈内动脉导丝，另用微导管和微导丝将中间导头端送至颈内动脉岩骨段水平段远端，此时中间导管较为稳定。如进行颅内单根微导管操作，可保留1根V-18导丝在中间导管内不出头，进一步加强支撑。
4、该患者仅从左侧胼缘动脉供血分支进行栓塞，复查造影时右侧脑膜中动脉向瘤内的供血也消失，考虑肿瘤供血其在硬膜上有统一的“入口”，在开始注胶时可见部分栓塞胶向前向对侧弥散，已将右侧脑膜中动脉向瘤内供血入口封堵住，减小了瘤内血流量，随后的注胶可将瘤巢内血管充分栓塞，未出现向动脉端的过多反流，避免了正常血管的损伤。
综上所述，经右侧远端桡动脉入路行内血管介入治疗时，针对不同血管的病变在建立通路方面略有区别，需根据患者的血管走形个体化评估，总体是安全可行的，且远桡动脉入路术后患者压迫时间短，无需卧床，患者满意度较高，本中心已逐步开展经远桡入路脑血管造影、颅内血管成形术及颅内动脉瘤栓塞等治疗。
参考文献
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本文来源于公众号：燕山介影
术者信息
刘新峰
解放军总医院第一医学中心
中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科 副主任医师，医学硕士 。2004年考入解放军总医院，攻读硕士研究生，师从李宝民教授。2007年毕业后在解放军总医院从事神经介入工作。能够熟练进行动脉瘤及颅内动静脉畸形等栓塞，颅内静脉系统疾病，各种颅内外支架介入治疗。第一作者身份发表中文核心期刊5篇，SCI 3篇。
边洋
解放军总医院第一医学中心
中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科 主治医师 医学硕士。从事脑血管疾病的介入诊疗工作6年余；参与Enchanted-MT、LAST等多项临床研究；第一作者发表SCI论文1篇，核心期刊论文5篇。
