穿刺前切皮还是穿刺成功送入导丝后切皮?

根据每人习惯和穿刺成功率决定。

穿刺前切皮减少套管针穿刺皮肤带来的阻力和对针和外鞘管损伤。

缺点∶如果没能触摸位置不准确没能一针见血，或者局部穿刺失败血肿需要更换位置，则局部多一处切口。

穿刺成功送入导丝后切皮，确定每次造影手术只有一处切口。

缺点∶有可能沿着导丝切皮时损伤桡动脉。

为啥有时候摸得到搏动，穿刺不到？

患者桡动脉搏动很强，很容易触及。

原因一∶左手指触压时用力太大，容易感觉手指底下全是搏动，但桡动脉只有2-3mm粗，不能准确感知真正位置。宜再逐渐慢慢减轻手指压力，指腹最后仍能感觉到那一丝搏动的位置才是真正桡动脉的位置。

原因二∶患者消瘦明显，皮下组织松弛，硬化血管游离滑动明显，穿刺时不能固定血管，可采用双手指夹持固定，进针角度加大，快速进针，避免动脉"逃离"。

穿刺针刺入桡动脉，回撤时外鞘尾部回血不畅？

原因一∶ 针外鞘尖端斜面未完全进入血管腔∶ 头端的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，可通过再稍回退外鞘让鞘尖完全进入血管腔。

原因二∶ 患者血压偏低或者桡动脉痉挛，轻柔尝试导丝送入，能顺利无阻力通过并能到肘上，确认真腔可考虑上鞘。同时可检测动脉压力及波形。

原因三∶不能确定是在动脉还是在静脉。可送入导丝后将针外鞘沿导丝深送到血管内，再撤出导丝，观察鞘尾有脉冲样喷血，必要时针外鞘管注入稀释后造影剂造影明确。

为什么要一针见血？如何能一针见血？

桡动脉穿刺争取一针见血，"The first hit is the best!"。第一次进针穿刺成功是最好的结果，可以说穿刺成功意味手术完成一半。

一针见血能减少桡动脉痉挛，病人痛苦和手术时间。尽量摸清楚桡动脉搏动点，两点确定桡动脉走行方向为进针方向，回撤针外鞘要慢，注意回血加速进导丝，别错过进导丝时机。

穿刺针回血良好，但无法导丝送入？

患者桡动脉搏动很强，很容易触及。

原因一：没有触摸两点搏动点确认动脉走行方向，导致穿刺针方向与动脉走行方向有成角，外鞘管退入动脉内，导丝抵在对侧血管壁上不能前行。可考虑送入塑弯的 0.014" 冠脉导丝尝试通过。

原因二：穿刺部位桡动脉走行迂曲∶ 需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。也可考虑送入塑弯的 0.014" 冠脉导丝尝试通过。

原因三：穿刺局部形成血肿，再次穿入血肿回血好但导丝进入困难，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。

回血好，但导丝血管内遇阻力大？

导丝进入桡动脉分支：送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。

桡动脉严重迂曲：沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。

进针未见回血，回撤时见回血

原因一：进针时过快，回血槽尚未来得及回血显示。

原因二：反复穿刺或者穿刺针过皮时损伤针尖和外鞘，穿透能力下降，开始会顶在动脉壁上，将两层动脉壁压在一起，直到一次穿透两层动脉壁，进针未见回血。

所以感觉方向准确，入针未见回血，可缓慢回撤，如果有回血提示已经穿到桡动脉，再次原方向进针，退针芯，缓慢退外鞘。

置入鞘管时阻力较大

原因一：切皮未能切到导丝，鞘管不能过皮肤。

原因二：桡动脉痉挛或者狭窄。不要强行送入导致血管损伤破裂可能。可以送入一部分鞘管，注意一定要确认鞘管头端已经进入桡动脉内，并鞘管内给予硝酸甘油扩张，必要时稀释造影剂鞘管内桡动脉造影，明确血管情况

原因三：鞘管送入桡动脉分支或者鞘管穿破血管壁，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，再送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，在导丝引导下送鞘管。

关于盲穿技术

"所谓的盲穿"技术，是建立在扎实的解剖及穿刺经验的基础上才能完成。在穿刺失败，曾经碰到桡动脉区域或者桡动脉搏动微弱，不能准确确定桡动脉位置和走行方向，采用局部扇面穿刺，缓慢回退盲穿。仅对于没有办法的办法，对于初学者尽量不采用，实在不行可以更换至对侧进行穿刺。