胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，单一分科治疗模式无法为胶质瘤患者提供全面且及时的诊疗，胶质瘤MDT则能根据患者疾病状况以及待解决的临床问题。MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分，为医疗团队诊疗和患者个体化方案保驾护航。
四川大学华西医院神经外科脑胶质瘤中心于2011年6月成立，是西部地区首家胶质瘤中心。2013年12月，在中心主任毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队，融合神经外科、神经影像、神经病理、神经肿瘤、神经内科和康复科等相关学科，每月1次MDT讨论会，开设多学科联合门诊，编辑整理胶质瘤MDT病案荟萃，开展多项临床研究等，尤其在以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤中做了很多开创性工作，并取得了初步成效。
2023年，华西胶质瘤MDT团队将继续秉承“以患者为中心提供最佳医疗服务”的宗旨，为进一步深化和完善MDT团队的各项工作，加强与各胶质瘤中心的交流合作，促进我国胶质瘤事业的发展，将开展一系列远程院际交流，也会定期发布相关内容，供广大同仁一起学习交流探讨。
刘艳辉 教授
四川大学华西医院 神经外科
博士生导师
四川大学华西医院神经外科副主任
中国医师协会胶质瘤专委会常委
中国医师协会显微神经外科专委会委员
中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会西南学组副主任委员
中国老年医学会神经医学分会常委
海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专委会常委
四川省肿瘤协会中枢神经肿瘤专委会副主任委员
四川省卫健委学术技术带头人
四川省医学会神经外科专委会副主委
四川省医学会神经肿瘤学组副组长
成都市神经外科专委会副主任委员
吕胜青教授
陆军军医大学第二附属医院 神经外科
主任，博士，教授，博士生导师
现任国际专业学术团体美洲华人生物科学学会（SCBA）国际会员
中华医学会神经外科分会小儿学组委员
重庆医学会神经外科专委会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
中国人民解放军医学科学技术委员会神经外科专委会肿瘤学组委员
中国胶质瘤协作组（CGCG）成员，国家自然科学基金（2008年-）通讯评审专家
Case1
病例分享讨论-四川大学华西医院
宋庆鑫医生
华西医院病理科陈铌教授 
华西医院神经外科王翔教授
华西医院影像科月强教授
从六月MRI可见在前上处存在不均匀强化结节，紧靠残腔周围，可查询放射范围，对诊断有所帮助；10月MRI可见病灶明显增大，内部存在局部坏死，周围呈环状强化；顶叶病灶变化明显，呈不均匀强化，边缘更加明显，中央低信号；冠状位可见残腔及肿块坏死部分似乎相通，综合所提供影像资料看，脑室内未见脑脊液扩散，若与脑室相通则为复发，倾向假性进展，未做功能成像，不完全排除肿瘤复发，既往观察见过肿瘤复发及放射坏死同时存在，通过脑脊液扩散证实，此患者主要倾向于假性进展为主。
华西医院病理科陈铌教授 华西医院神经外科王翔教授
华西医院病理科陈铌教授
个人角度而言，此细胞为增生的胶质细胞形态，目前认为胶质增生形态伴有IDH突变肯定为肿瘤细胞。日常工作中也有一些病例治疗后出现大片坏死，形态上不能判断有没有肿瘤细胞，测序也没有IDH突变。在此情况下如果残存细胞非常少，异型性不明显，类似回到没有分子诊断的情况，无法判断是否为肿瘤细胞，则病理医生可能会给出不确定的诊断。但如果象本例这种IDH测出突变，则确定为肿瘤细胞。
华西医院神经外科王翔教授以后判定坏死及复发是否可直接按照IDH进行鉴别，不需要通过组织形态学及细胞学进行。
华西医院病理科陈铌教授此病例做了IDH测序检测，但是未做IDH免疫组化，若做了免疫组化可直接通过IDH（+）细胞定位明确哪些是肿瘤细胞。从图片上看是存在肿瘤细胞的。
华西医院肿瘤科姚兵教授患者术后完成规范放疗及同步化疗。术后六月出现的病灶也在放疗靶区内。需要鉴别假性进展，这类病灶影像学变化可能在胶母胞瘤术后放疗后一年内出现；现在患者病灶进行性长大超出放疗靶区内，考虑复发可能性大。目前病人口服替莫唑胺治疗。关于再程放疗需要结合既往靶区剂量及是否在重要功能区等情况、间隔时间（16月以上最好）等，可谨慎考虑再程放疗。
华西医院肿瘤科艾平教授此患者放疗后一年复发，术后病理示大量坏死伴有肿瘤复发，目前来看局部放疗不太适合，后续不补充放疗，给予内科治疗，继续替莫唑胺528方案维持，或者替莫唑胺强化方案。
重庆新桥医院病理科刁鑫伟教授个人认为，第一次术后为具有间变特征的胶质瘤，十分认同陈铌教授观点，星形细胞瘤IDH突变型（WHO，3级）。
重庆西南医院病理科姚小红教授陈铌教授解读的十分清晰，星形细胞瘤IDH突变型（WHO，3级），HE图中未见明显血管内皮增生，目前不需要血管治疗。坏死主要体现在核中，若全为坏死在做PCR效果很差，此病例在坏死中有肿瘤细胞故可做出来，一般分子检测会避开坏死，避免影响总量。
重庆新桥医院神经外科吕胜青教授个人认为，假性进展往往伴着真性肿瘤残存，此患者第二次病例IDH1阳性，说明有肿瘤细胞残存，对患者来讲手术很好，强烈推荐在替莫唑胺528方案的基础上加电场治疗。
重庆西南医院神经外科李飞教授赞同吕主任想法，病灶周围脑组织肯定存在肿瘤细胞，我们所见的大片壮坏死到底是坏死为主，还是复发为主，此时提复发是否合适，还是肿瘤侵蚀的脑组织中发生坏死性改变，此部分活性其实不高，这部分患者如果进行消水肿，激素治疗，有可能消失并且稳定多年，最后才会进展。一般ATRX（-），IDH突变的3级胶质瘤，在一年内出现突飞猛进的进展，可能出现如此情况，个人建议，继续替莫唑胺治疗，加以脱水激素药物维持，过几个月稳定后其他治疗先不着急上，以后若进展在进行血管治疗等。
华西医院神经外科王翔教授
感谢李教授建议，您的意思是若不是因为放射性坏死导致我们提前发现坏死中的肿瘤细胞则发现他复发的时间可能推迟1-2年。
华西医院神经外科刘艳辉教授我们现在的判断都基于患者没有做CDKN2A的基础上，若患者此次标本足够，建议做CDKNA2A的检测，可能会得到更科学的结果，若存在CDKN2A缺失，可能为星型细胞瘤4级。
华西医院病理科陈铌教授建议将患者上次病理活检组织加做CDKN2A/2B的FISH检测。
华西医院影像科月强教授同意李飞教授观点，可能在术前已有浸润，在这种情况下进行手术及同步放化疗后周围组织大片坏死但中间还会有肿瘤残留。
Case2
重庆西南医院神经外科李飞教授
讨论目的：一、术前诊断：1. 颅内多发肿瘤：转移瘤？胶质瘤？（症状重＋防疫压力，未行MRI检查）2. 脑疝？癫痫持续状态？二、手术策略：1. 单侧/双侧？2. 去/保留骨瓣？3. 扩大切除？三、组织病理：EGFR20ins是否是发生进展快的根本原因？四、后续治疗：1. 化疗：早期化疗效果不佳，后续是否还用TMZ？2. 放疗：肿瘤实体部分是否加量放疗？3. 靶向：①是否有使用莫博替尼的经验？效果？副作用？②抗血管生存的安罗替尼，继续用？进展之后再使用？4. 电场：是否有必要坚持做患者何家属工作？5. 其他建议？
西南医院神经内科冉鸿教授
该患者在神经内科随访1+年，2021.3.23头部MRI发现颅内异常信号，无临床症状，2021.7.19影像复查：右侧顶叶长T1、T2及flair高信号影，弥散不受限，未见明显强化，右侧额叶眶回可见flair高信号影；2022.2.23影像复查：右侧额顶叶较前无明显变化，可疑双侧额叶眶回flair高信号影；2022.8.17因“偶有头痛”于神经内科门诊复诊，预约MRI检查，预约期间出现头昏、晕厥、小便失禁于急诊复查CT发现右侧额叶为主的病变。对该病例进行临床分析，定位:以头痛头晕，意识障碑等全脑症状为主，查体神志昏迷，反应迟钝，瞳孔左:0.2m，直接、间接光反射迟钝，右:0.35cm直接、间接对光反射消失，颅神经不能配合，颈阻抗可疑阳性，刺痛有痛苦表，生反射存在，左侧病理征（+），右侧病理征（-），定位右侧大脑病变为主，波及全脑。头颅CT证实右侧额叶占位，脑室受压；定性:患者既往无症状，1年余随访头颅MRI右侧眶回可疑，右侧顶叶皮层下病灶无明显变化，近期突发头痛，意识障碍，脑疵形成，病情呈爆发、断崖式进展，患者无明显脑血管病危险因素，病灶之间跨血管流域，故不考虑脑血管病，但不能排除中枢神经系统瘤样脱髓鞘病、原发性中神经系统管炎或者是中神经系统肿的爆发；定因：中枢神经系统瘤样脱髓鞘病急性或亚急性起病居多，少数慢性起病，个别发病前有疫苗接种及感冒受凉史（患者无），影像以“开环样”强化呈“梳齿样”结构为特点，与影像学相比，临床症候较少，情较轻（惠者缺乏）；原发性中板神经系统血管炎：病灶更近皮层，以皮层受累多见，增强MRI可呈脑回样强化，部分累及中线结构，常分布于双侧（患者分布及性质不符合），病灶周围水肿及占位效应多不及显著（本病明显）。患者脑症形成，病情危重，有明确手术指征，病理活检是以上疾病鉴别的金标准，为下一阶段治疗提供证据。
重庆西南医院病理科姚小红教授
低倍镜下细胞密度高，可见细胞坏死区，高倍镜下细胞异型性明显，有明显血管内皮细胞增生，核分裂向较多；免疫组化GFAP（+），Olig-2（+）说明是胶质细胞来源，Ki-67达到30%以上，IDH阴性，血管CD34内皮细胞增生，P53强弱不等，ATRX阳性，分子检测未检测到IDH突变，未检测到1p/19q共缺失，检测到TERT基因启动子区域突变，未检测到MGMT启动子突变，EGFR 20ins突变，7号/10号染色体改变，综合诊断为右侧额叶胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO 4级，预后较差，MGMT启动子未突变。
西南医院病理科罗韬教授
对于该病例姚老师已经提到了胶质母细胞瘤相关的病理改变，该病例比较特别的是检测到EGFR 20ins插入，该插入是肺癌中可以见到的20ins插入，往往是与EGFR常规的RTK抑制剂（吉非替尼、阿帕替尼等）的耐药相关，在21年后出现了两个药（吡咯替尼和一个单抗）专门针对肺癌的EGFR 20ins插入形式敏感的，既往研究都是在肺癌领域进行，中枢神经系统中常见于儿童型双侧丘脑神经胶质瘤，按照第五版WHO指南归类于H3K27改变的DMG其中一种亚型。文献复习，具有EGFR 20ins的成人胶质瘤未见报告，相应的EGFR 20ins靶向药在中枢神经肿瘤的疗效也未见报告。
西南医院影像科黎海涛教授
既往发现右侧顶叶皮质下异常信号，进行MRI复查未见明显变化，急性发病入院前的MRI是半年前的影像，主要病灶位于右侧顶叶皮质下白质高信号，影像学倾向炎性病变或脱髓鞘病变，急诊考虑脑疝，进行CT+灌注检查，右侧额叶可见稍高密度肿块，水肿和占位效应明显，中线偏移，左侧侧脑室角旁可见病灶，强化呈稍高密度，提示肿瘤性病变可能，CTA未见颅内狭窄，灌注可见右侧额叶以及左侧侧脑室旁病灶呈高灌注；术后影像可见右侧额叶肿瘤已切除，术后1周MRI增强可见左侧侧脑室旁均匀强化，没有明显坏死，周围水肿及占位效应不明显，术后1月复查发现病灶进展，出现典型高级别胶质瘤的强化，水肿及占位效应明显。
西南医院肿瘤科李建军教授
该病例诊断明确，在术后1周时考虑患者病情进展迅速，在术后恢复的同时应用静脉TMZ，术后1月左右即放疗前定位复查MRI发现左侧侧脑室前角出现病灶，较1月前病灶范围明显扩大，右侧术后改变未见肿瘤残留，尽快安排放化疗，放疗靶区包含术后残腔以及左侧侧脑室旁病灶，常规剂量60Gy/30次/6周，放疗后复查MRI提示左侧额叶病灶范围较前缩小，右侧侧脑室后角未见明显变化（靶区范围外）。
华西医院神经外科王翔教授
该病例1年前不相关的病灶到发作时的大病灶，由于疫情防控在穿戴防护服的情况下进行手术，两个病灶并不在同一侧，属于颅内多发病灶，术后1月又出现新增病变，对于外科医生来说是否进展全部切除还是比较难，另外对于新发病灶可以尝试再次手术切除。
华西医院神经外科刘艳辉教授
该病例比较特殊，入院急进展快，所以术前评估相对不太充分，对诊疗决策带来一定困难，在这种情况下能够迅速去骨瓣减压，为后续治疗赢得机会，发现EGFR 20ins突变也体现了西南医院工作的细致。关于李教授的几个问题，第一，对于该病例急诊入院状态倾向于诊断脑疝，患者有巨大占位确切，单侧瞳孔放大，而癫痫很少有单侧瞳孔大；第二，在当时的情况下，单侧或双侧都有道理，紧急情况下一侧入路减压可以理解；稍微存疑在于是否一定要去骨瓣，在充分减压的情况下再辅以颅内压监测，如果能够颅骨复位有利于后续治疗进行，另外，若是后续进行电场治疗的话，还必须进行颅骨修补；第三，该病例的治疗属于start方案，目前表现考虑是综合治疗的共同作用结果，可以继续维持TMZ化疗和安罗替尼靶向治疗。
重庆新桥医院神经外科吕胜青教授
第一，病变倾向胶质瘤，通过胼胝体向两边生长；第二，急诊状态诊断为脑疝，癫痫持续状态为双侧瞳孔散大，患者在手术后瞳孔恢复，所以考虑脑疝；第三，在这种特殊情况下，单侧切除为明智之举，在一些不利因素下进行长时间的双侧切除可能达不到单侧的切除效果和疗效；对于去骨瓣的问题赞同艳辉教授的意见；第四，对于EGFR 20ins插入，同意继续维持靶向；第五，左侧额叶病灶不主张进行再次切除，可考虑TMZ剂量密度方案。
Case3
汇报人：黄国浩医生
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讨论目的：1. 患者初次诊断是否为星形细胞瘤，IDH野生型？分子特征与预后的关系？2. 患者小脑病灶性质？治疗与进展的关系？3. 后续治疗方案？
华西医院影像科月强教授
新桥医院放射科张磊教授该患者于2015年手术后至2021年复查情况稳定，2021年初顶枕叶出现新发病灶，符合临床上胶质瘤复发的表现，二次手术切除后，第一次术区边缘及第二次术区边缘、右侧小脑半球出现强化结节病灶，同意月强教授的说法，对于诊断IDH野生型，WHO 4级的胶质母细胞瘤的二次复发在非术区远近复发，也可以通过脑膜播散，这几处的强化结节可能是通过脑脊液或软脑膜播散。
重庆新桥医院病理科刁鑫伟教授该病例2015年以癫痫起病的额顶叶病变，当时的免疫组化不完善，病变位置较浅，若是脑肿瘤导致的癫痫，需要考虑皮层内的低级别胶质瘤可能，病理形态学上见肥胖型浸润细胞，或者是原浆型的星形细胞的表现，以及血管增生，浅表的伴随癫痫的胶质瘤包含低级别胶质瘤、胶质神经元肿瘤、或者毛细胞星形细胞瘤，综合形态学和临床表现，考虑可能为局限型的星形细胞瘤WHO1-2级，具体类型需要再进行更细致的工作；第二次的术后冰冻病理提示高级别胶质瘤，细胞异型性、血管丰富、血管内皮增生，术后石蜡可见细胞密集，围绕大血管，存在部分幼稚细胞，结合免疫组化，诊断胶质母细胞瘤，基因检测提示MGMT启动子甲基化，1p/19q未缺失，未检出IDH基因R132突变，未检出IDH2基因R172突变，未检出TERT基因C228T突变，检出TERT基因C250T突变，未检出BRAF基因V600E突变，证实诊断胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO 4级。两次的P53结果不一致，需要进一步验证是复发还是新增。
华西医院神经外科王翔教授首先该病例若是在第一次手术后诊断胶质瘤，进行放化疗，可能几年后会在后方顶枕叶交界区域出现病灶；其次小脑处的病灶考虑会不会是通过脑脊液播散，倾向在放疗时靶区覆盖，不然可能也会出现强化病灶，小脑考虑观察；另外第一次术区有强化灶有胼胝体增粗的影像改变，后期治疗可能还会有作用，放疗对胶质瘤还是比较敏感。所以，任何一个胶质瘤在治疗后期都需要进行及时足量规范的治疗。
重庆西南医院神经外科李飞教授该病例从2015年第一次的低级别胶质瘤到2021年的胶质母细胞瘤，病程较长，诊断较清楚。对于病灶较浅的病变切除后形成的囊变在逐渐增大，不清楚囊变中是否有坏死或感染；类似患者可以建议做FISH检测，帮助判断两次病变是否是同一类以及同一个病变；后续常规放化疗，随访观察几个病灶的变化。
新桥医院肿瘤科李光辉教授该病例进行标准Stupp方案+电场治疗，放疗剂量：右顶枕瘤区PDT 63.5Gy/27F，由于当时第一次病未报告胶质瘤，右侧额叶术腔及小脑病灶随访期间未见明显变化，故在进行放疗设计时未包含在内，放疗靶区主要针对枕叶术腔及周边区域给到60Gy。若该病理第一次诊断应为低级别胶质瘤的话，右侧额叶术区强化灶考虑是否是后续治疗相关的反应。
华西医院神经外科刘艳辉教授该病例反应了胶质瘤发生发展是一个复杂、充满变数的过程，同时也反应了胶质瘤团队的医生对胶质瘤的认识也是一个不断深化的过程。第一次在右额出现类似低级别的病变，T1低信号，T2flair略高，没有明显强化，以癫痫起病，进行切除是一个正确选择。若是当时有分子病理诊断的话，可能诊断会更准确。该病例第二次的异位病灶，究竟是第一次的病变播散还是新发病灶，按照一元论倾向为第一次的病变进展生长至枕顶叶。二次术后放化疗后出现多发结节，是否存在某些驱动因素导致在短时间迅速出现不同部位的强化。至于下一步治疗，对于强化结节可以考虑进行局部放射（伽马刀）治疗，病理二次测序寻找其他靶点。对于左侧额叶及小脑强化结节用放疗反应解释似乎不通，更倾向于肿瘤的异位播散，除了局部治疗外，全身治疗也需继续（TMZ以及现有的靶向药继续使用）。
重庆新桥医院神经外科吕胜青教授
同意艳辉教授的观点，2015年的病理可以再深度检测分析，关于前额叶和小脑半球的强化结节还是维持内科治疗，随访观察若是增大，考虑伽马刀局部放射治疗。
Case4
病例分享讨论-四川大学华西医院
汇报人：李文昊医生
讨论目的：1. 患者诊断是否准确 2.是否需要后续治疗
华西医院病理科陈铌教授该病例组织学表现为组织细胞聚集，慢性炎细胞浸润，增生聚集的细胞不是胶质细胞，CD68和CD163阳性也提示这些细胞都组织细胞而不是胶质细胞，olig-2阳性的细胞呈稀疏分布，综合诊断为炎性病变，非胶质瘤。
华西医院影像科杨喜彪教授左侧额叶可见大片T1WI低信号影，信号稍混杂，增强后，见环状强化，多个连续层面见多个不连续环状强化，冠矢状位显示类似强化影。由于是术前定位影像，序列不够全。患者较年轻，单从CT及增强项判断肿瘤和非肿瘤两类都有可能，从环状强化、且开环，第一考虑非肿瘤，比如瘤样脱髓鞘可能，血管炎可能性较小。第二考虑肿瘤，弥漫性胶质瘤，比如星形细胞瘤3级等。
华西医院神经外科刘艳辉教授该病例年纪不大，癫痫起病，病变位于左侧，对社会功能要求高，也希望患者术后能够正常回归生活。术中发现也不像肿瘤，考虑为血管炎等神经内科疾病，建议患者于神经内科会诊。
总结
华西医院神经外科刘艳辉教授TIP:
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