「“术”说卒中」第39期丨X-Track远端通路导管在大脑中动脉大负荷血栓栓塞中的应用

前言

急性缺血性卒中起病急、进展快，已成为我国居民致死、致残的头号杀手。对于早期颅内大血管闭塞的患者，机械取栓术已成为国内外指南一致推荐的治疗方法。时间就是大脑，发病至血管再通的时间越短，患者预后越好。随着ASTER和COMPASS两项结果的公布，ADAPT显示出与支架取栓类似的安全性和有效性，越来越多的学者开始应用这项技术作为一线的治疗选择。

X-track颅内远端导管具有0.070大口径内腔，提供更强的吸栓能力；管体具备16段过渡设计及40cm超滑亲水涂层，保证顺畅推送，高效到位；导管中间层采用不锈钢双丝编织设计，管腔保持能力强，无惧负压抽吸。

本期【术说卒中】邀请中山市中医院吴宗艺主任团队展示X-Track远端通路导管在大脑中动脉大负荷血栓栓塞中的应用。

患者基本信息

男性患者，53岁。

主诉：突发言语不利、左侧肢体乏力1.5小时来诊。

现病史：患者早上起床时无不适，1.5小时前入厕中突发言语不利、左侧肢体乏力，跌倒在地，不能单独站立及行走，120送至我院卒中中心，查颅脑CT平扫未见明显异常；考虑急性脑梗塞，排除禁忌，予急诊绿色通道行桥接治疗。

既往史：无。

查体：神志清，右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，构音障碍，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。左Babinski征（+），右Babinski征（-）。

NIHSS评分：12分。（凝视2分，面瘫2分，上肢运动a3分，上肢运动b0分，下肢运动a3分，下肢运动b0分，共济失调0分，感觉0分，语言0分，构音障碍2分，忽视0分。）

ASPECTS 10分

急诊NCCT：颅脑CT平扫未见明显异常；心电图未见异常。

术前影像资料

辅助检查：颅脑CT未见明显缺血病灶，可见右侧大脑中动脉致密征。

急诊NCCT

术前造影：右侧大脑中起始部闭塞。

手术指征与治疗方案

初步诊断：右侧大脑中动脉闭塞，栓塞可能性大。

手术难度与风险评估：结合术前CT，考虑RMCA大负荷血栓栓塞，手术难度是如何减少栓子逃逸，减少对穿支牵扯，缩短开通时间，防止高灌注综合征。

治疗预案：患者急性缺血性脑卒中诊断明确，发病到入院时间在4.5h内，无静脉溶栓禁忌症，已予爱通立静脉溶栓。因患者神经功能缺失明显，NCCT见右侧大脑中动脉转折处高密度征，予桥接行脑血管造影备机械取栓术。

麻醉方式：局麻加强化（镇静、镇痛）

术中涉及器械

导引导管：6F 90cm巴泰长鞘
微导管：Rebar-18
微导丝：Transend 205cm
颅内远端导管：微创神通 6F*125cm X-Track远端通路导管

手术过程

建立通路：同轴技术将导丝及多功能导管带6F长鞘送至RICA C1远端。

操作要点：

1.同轴技术；

2.逐层推进，注意导丝、多功能导管及长鞘的互相配合及张力。

建立三轴系统，长鞘置于ICA颈段末端，远端通路导管、微导丝带微导管同步推进。

操作要点：

原计划远端通路导管裸奔至闭塞血管处进行抽吸，但C7段是90度，导管顶住无法通过，遂采用微导丝带微导管，利用同轴技术把导管通过C7段。

负压抽吸：抽吸导管抵住血栓，自近端向远端抽吸。

操作要点：

1.卸掉Y阀，如没有回血确认导管头顶住血栓；

2.每次保持负压抽吸2min，确保血栓能尽可能的抽吸干净；

3.自近向远端抽吸，保证分叉前的血栓清除干净。

术后造影：抽吸完毕后造影，血管完全再通，mTICI3级。

操作要点：

1.需在确保血栓清除干净后再造影；

2.造影时可采用手推造影剂，少量轻轻冒烟，确认没有明显血栓后再行标准正侧位造影。

取出的血栓。

血栓病理：混合血栓。

术后情况

术后CT未见出血，可见少许造影剂渗漏。

术后第二天MR。

动态心电图：

1.窦性心律；

2.阵发性心房颤动；

3.长R-R间期，部分为窦房结恢复时间延长部分为房颤伴隐匿性传导；

4.偶发房性早搏（二联律，三联律，伴差传，未下传）并短阵房性心动过速（1：1-3：1）；

5.心率变异性正常。

心脏彩超：心脏结构未见明显异常。左室舒张功能降低，收缩功能测值正常。

TCD发泡试验阴性。

术后随访：

术后第一天：神志，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，无凝视，言语清晰，轻度面舌瘫，左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，NIHSS评分4分。

考虑心源性脑栓塞，术后第三天启动抗凝治疗，利伐沙班15mg qd

术后第五天出院：神志清，查体无明显异常，NIHSS评分0分，MRS评分0分。

小结

对于发病6小时内的前循环大血管病变，自2015年5大研究公布以来，血管内介入治疗都是作为首选，取栓技术可以是支架取栓、抽吸取栓或联合使用，在我们中心，栓塞性病变首选的方法是抽吸。

本病例的特点活动下起病，术前CT见RMCA致密征，造影见M1起始部闭塞，呈“杯口征”，虽然心电图正常，综合考虑栓塞的可能性最大，且血栓负荷大，很可能充满了整个MCA至分叉前管腔。

手术策略采用抽吸主要考虑血栓负荷大，抽吸对血管内膜的刺激及损伤较轻，且可以减少支架对血栓的切割导致栓子逃逸。

6F抽吸导管具备良好的通过性、大管径、抽吸力强的特点。

该病例是一例非常成功的取栓案例，从术前评估、手术决策、耗材的选择、手术的操作过程都环环相扣、一气呵成。在急诊取栓中，对发病机制、病变性质的判断对手术者来说是一种挑战，栓塞性病变在临床上很常见，除了相关病史外，影像学特点很重要，栓塞部位前循环多在颈内动脉末端、T分叉、L型病变或分叉前；后循环多在BA中上段，造影征像多为杯口征或刀切征。