2023年02月07日发布 | 1211阅读

重庆大学附属肿瘤医院毛德强主任医师:术中超声在脑深部肿瘤切除术中的应用体会

毛德强

重庆大学附属肿瘤医院

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术中超声

在脑深部肿瘤切除术中的应用体会




前言

超声早已运用于颅脑疾病的诊断,但超声不易透过颅骨。手术打开骨窗后,在硬膜外或脑实质外行超声检查可以清楚的显示颅内病变的形态和性质,术中能实时了解病变的位置、边界、血供等信息,以便能精确切除病灶。


术中超声可以在开颅后在硬脑膜表面或脑组织表面反复进行操作,使用方便,价格低廉,不受脑组织飘移的影响,准确性高,可精准的确定肿瘤的位置、大小及深度,还可确定肿瘤与周围脑组织的关系。


但是由于彩超图像质量受多种因素影响,如血流、空气、仪器等;而且随着声波的逐渐衰减,深部小型病变显示困难,故对病变与周围结构对比的判断远不如CT和MRI清晰


另外,由于超声提供的是非标准的扇形切面影像,与神经外科医生所熟悉的正常断面解剖有一定差别,故只有熟悉脑部非标准断层解剖标志,才能正确认识术中彩超显示的病变影像。







01

术中超声检查技术

1.实时二维灰阶超声检查:是各种超声检查的基础,可发现病灶,估计病灶位置、形态、大小、边界、内部回声及其与周围组织的关系,应用非常广泛。


2.彩色多普勒超声:蓝色信号区域代表背离探头方向血流,红色信号区域代表朝向探头方向血流,用以确定颅内肿瘤血供情况及是否有重要血管穿行其中。


3.频谱多普勒:对颅内肿瘤周围动脉血管及静脉血管进行血流动力检测,用以判断血流速度等。


在颅脑动静脉畸形及颅内动脉瘤的术中定位、手术引导及判断病灶是否完全切除等方面,彩色多普勒超声有非常重要的作用。应用彩色多普勒超声辅助手术切除颅内动静脉畸形在国内外均有报道。


4.超声造影:能更准确地显示病灶的位置、边界及血供 ,有助于判断病灶的性质及其与邻近血管的关系 ,评估病灶切除情况 ,提高诊断准确性和全切除。


此外 ,在治疗方面 ,超声造影剂可以作为治疗载体将药物运送到病变组织 ,再用一定频率的超声辐照病变组织 ,使其作用于造影剂微泡 ,引起微泡破裂 ,释放药物,达到治疗目的。目前 用于治疗方面的报道较少 ,有待进一步研究。


5.三维超声:弥补了二维超声在空间显像上的不足 ,在心脏、 妇产科、 小器官及腹部等方面的应用已有较多文献报道 ,而在颅脑外科中的应用起步较晚。目前 ,颅脑三维超声还限于三维重建。


02

肿瘤回声的一般特征


一般肿瘤实性部分回声较脑实质为强,显示为中等至强回声信息;水肿区低于肿瘤实质回声,但略高于正常脑组织,边界不清;囊性变区为边界清晰的液性暗区;钙化表现为斑点状强回声、后伴声影。不同病理性质的肿瘤还具有自己的超声特征。


低级别脑胶质瘤(I~II 级)病灶大多形态规则,边界清晰,内部回声均匀,周围无明显水肿带:而高级别脑胶质瘤(III~IV 级)病灶形态多不规则,边界欠清晰,内部常有液化坏死区,周围常常伴有与病灶分界不清楚的水肿回声带。


03

术中超声的临床应用




1.定位病灶、协助术中导航:精确定位病灶对神经外科手术至关重要 ,是保证手术顺利进行、减少手术损伤的前提。


2.粗略估计病变性质:术中超声可根据病变发生部位、回声特点 ,在初步估计病变性质 及了解其与周围血管的关系方面具有独特的优越性。


3.评估肿瘤的切除情况:术中超声有助于实时监测术中肿瘤的切除情况 ,但有一定局限性。 


4.引导穿刺活检及引流:对于已行病灶切除及去骨瓣减压术、术后瘤腔积液患者 ,可在超声引导下直接经皮穿刺抽吸注药或置管引流。对颅内肿瘤不能切除或不能完全切除 ,需术中明确诊断并指导术后放疗、化疗者 ,可在超声引导下进行穿刺活检。


04

术中超声优缺点


一、术中超声优点

1、定位准确: 显像图像清晰, 且扫描的分辨率与 CT 相近, 可通过调节频率、 探头的方向准确判断其位置、 大小及距皮质表面的距离。


2、实时性好: 术中超声能提供手术进程的实时影像信息, 这是 CT、 MRI 无法比拟的。


3、安全: 超声对人体无放射性损伤, 目前尚无超声相关并发症的报道。


4、方便、 简易、 经济: 不受空间、 时间限制, 操作方便, 可反复使用, 费用低, 无需特殊的手术室设备, 且可获得术中实时影像等许多优点。


二、术中超声缺点

1、超声与 CT、 MRI 相比分辨率不高, 不同病灶可产生相似的超声回声信号, 不利于组织间差异的分辨。 


2、对病灶定性能力不足。


3、超声提供的是非标准的扇形切面图, 这与神经外科

医师熟悉的标准矢状位、 冠状位、 轴位图像有差别。


05

术中超声方法


1.根据术前影像学资料设计切口开颅,先进性超声扫描再剪开硬脑膜,使用常规耦合剂,期间不断滴注无菌生理盐水产生水囊效应,改善图像质量。


2.将探头平顺放置在硬脑膜表面,尽量贴敷,滑动探头,实时显示肿瘤位置,距脑皮质深度、大小、形态及周围血流情况等。


3.根据以上信息,选择距皮质最近、且肿瘤暴露最充分的位置暴露病灶。


4.根据术中超声对血流动力学的检测,尽量避开重要血管,最大程度降低对脑血管及脑实质的损伤。


5.待肿瘤完整切除后再次行超声检查,以确定是否有肿瘤残留及出血。





作者介绍


毛德强


主任医师

从事临床工作30余年

胶质瘤多学科联合诊疗次席专家

重庆医学会神经外科专委会血管介入组委员

重庆医师协会神经创伤学组委员

重庆医师协会神经介入学会委员

擅长神经系统肿瘤

复杂颅脑外伤、脑血管疾病等



神经肿瘤外科科室简介

【科室简介】

     重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科成立20余年,经过多年的人才培养、发展建设,已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治,拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍,是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。随着人才队伍的不断壮大,学科建设不断加强,各项高难度医疗技术相继开展,综合治疗取得良好效果,已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。


       近十年来,我科承担市卫生局科研多项,在国内各级专业期刊发表论文 80余篇。现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器;同时拥有完善医院配套设施,配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台;拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台;拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台;配备循环肿瘤细胞检测(CTC)与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。


【科室人员构成】

       重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理,医德良好,技术精湛,爱岗敬业的医护队伍,我科室现有医疗高级职称7人,中级职称3人,有博士6人,其中海外留学经历博士5人。同时拥有完整的神经外科护理团队。


【科室特色】


       功能区胶质瘤术中唤醒手术;

       脑胶质瘤 转移瘤术中放疗手术;

       神经内镜微创手术;

       脊髓肿瘤微创通道治疗。


       以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

       特色微创手术诊疗技术:(1)经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术,包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等;(2)神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术;(3)神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水;(4)经通道椎管内肿瘤切除;(5)神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

       以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式(MDT)为基础,科室开展了脑胶质瘤手术切除(涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术)、术前影像学多模态评估(包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况)、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系,为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术,为患者提供更多、更优质的治疗选择。

咨询电话:

023-65075681

023-65075682

19122912052(可短信留言)

文丨毛德强

图丨来自网络 侵权请联系删除

排版丨龚雪

审核丨邓燕宏 唐荣华


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