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近期，在重症监护室学习，听到我们普外科一位在科室会诊的老师这样评价我们北院重症医学科“你们弄的不错嘛，把我们普外科的几个重病人都给整好了，以前我们把重病人放回病房，呼吸机是借来的，又不太会用，最终患者的治疗效果都不太理想，还是你们专业，专业的人做专业的事情，放你们那我们放心，有了你们术后保驾护航，我们可以挑战更高难度的手术了”，感谢这位普外科老师对我们外科重症团队的信任，为不负众望，我们团队仍需继续努力学习，砥砺前行，做好外科危重病人的术后管理工作。
前面提到了重症病人的管理利器之一，呼吸机，哪如何正确使用呼吸机，我来到重症监护室后也不是太熟悉，默默的向权主任及宋大夫学习，通过老师的教导及参考部分学习资料，整理分享如下。
先来学习一下呼吸机相关基础知识
通气模式是呼吸机的基本功能设置，与通气参数结合，共同完成机械通气。
常用通气模式的选择
1.辅助/控制模式（A/C）:容量控制通气（VCV），是成人常用的通气模式，可以保证通气量，容量辅助/控制通气（V-A/C），其参数设置除VT、Ti(包括送气时间和屏气时间）、RR等常规参数外，现代A/C模式还常有流量波形和大小、流量上升速度、压力限制等参数，但临床上容易被忽视或调节不当，是导致通气失败的常见原因；压力控制通气（PCV）小儿常用，压力恒定，不易发生肺的气压伤，压力辅助/控制通气（P-A/C），除通气压力、T1、RR等常规参数外，现代P-A/C模式还常有吸气压力坡度、呼气压力坡度等参数，但临床上容易被忽视，调节不当，是导致通气失败的常见原因。
2.同步间歇指令通气（SIMV）：优点是保证通气量，又有利于锻炼呼吸肌，比较常用，常作为撤机前的过渡措施，容量控制同步间歇指令通气（V-SIMV）与容量辅助/控制通气（V-A/C）参数设置相同，压力控制同步间歇指令通气（P-SIMV）与压力辅助/控制通气（P-A/C）参数设置相同。
3.压力支持通气（PSV）：是病人自主呼吸触发呼吸机为基础的，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的，属呼吸机辅助的自主通气模式，同步性好，可与SIMV配合使用，现代PSV模式常有吸气压力坡度、呼气压力坡度、吸呼气转换水平的调节，但临床容易被忽视或调节不当，是导致通气失败的常见原因。
4.持续气道正压通气（CPAP）:是患者在自主呼吸的基础上，呼吸机在吸呼两相均给予一定压力，使肺泡张开，适用于肺顺应性下降及肺不张，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
5.呼气末正压通气（PEEP）:在呼气时仍保持气道内正压，处于预定的正压水平，一般主张终末正压为5—10cmH2O.因为正常人在呼气末由于声门关闭，也维持一定的正压，称为生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之间，主要是为了维持功能残气量及防止肺泡萎陷。病人实施气管插管后，丧失了这种生理保护作用，因此在机械通气时可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜过高，防止造成肺大泡及气压伤，该模式主要应用于ARDS及肺水肿患者。
根据血气结果如何调节呼吸参数
1.Pa02过低时：增加氧浓度、适当使用PEEP、增加每分通气量、延长通气时间。
2.PaO2过高时：降低氧浓度、逐渐降低PEEP、减少每分通气量。
3.PaCO2过高时：增加呼吸频率、增加潮气量、适当下调吸呼比。
4.PaCO2过低时：降低呼吸频率、减少潮气量、缩短呼气时间、上调吸呼比。
撤机标准
停机条件：病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PAO2大于50MMHG,，PACO2无明显升高，PH值基本正常。
停机时间：一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。
我们北院重症医学科目前科室有7台呼吸机，其中四台为drager呼吸机，如下图。
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呼吸机三个基本模式（李景涛）重症医学
呼吸机的模式是由各种参数组成，这些参数可以简单进行分类，分别为：触发参数、控制参数、切换参数及呼气参数。由于呼吸机只控制吸气，通过对吸气相触发、控制和切换参数的控制可以组合成机械通气的三个基本通气模式：V-A/C、P-A/C、PSV。所有的模式均由这三个基本模式进行组合而成。
如上表，根据吸气阶段的控制是流量还是压力，可以把模式分为容量控制和压力控制/支持模式，通过切换是时间还是流量把压力控制/支持模式进一步分开。不论我们常见的模式还是所谓的高端模式均是由这三个基本模式通过不同的组合而成。比如我们常见的PRVC模式是由V-A/C和P-A/C进行组合所得，而VS(容量支持）是由PSV和V-A/C进行组合所得。而SIMV是由V-A/C、P-A/C、PRVC和PSV通过一些送气规则进行组合得到V-SIMV、P-SIMV、PRVC-SIMV。而一些所谓的高端模式比如双水平Duolevel是由P-A/C+PSV通过不同的送气规则进行组织而成，类似的还有AMV（也叫ASV）是由PRVC+PSV通过相应的送气规则进行组合。需要说明的还有一点，除了这三个基本通气模式之外，还有一个模式CPAP（持续气道正压通气）。这个模式在大部分呼吸机是与PSV组合在一起，当PSV设置为0时就是CPAP模式。这个模式和上述三个基础模式不一样的是触发、控制和切换都是由患者控制，呼吸机无论在吸气相还是呼气相均只提供一个恒定的压力。这一讲相对简单，只是告诉大家无论多么复杂和智能的模式均由这些基本模式进行组合而成。深入学习这些基本模式是理解机械通气的基础。
没有呼吸的病人
呼吸机就是病人的通气
医生就是病人的呼吸中枢
1.《急诊急救大平台》公众号之呼吸机入门内容
2.《陕西省人民医院重症医学科呼吸机培训课程》
3.《机械通气》第4版，主编：朱蕾
4.《武汉大学人民医院重症医学科呼吸机培训课程》
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