英国布里斯托尔大学医院MRC流行病学总部的Lily J. Andrews等对胶质瘤患者BRAF V600突变频率及其抑制剂的临床应用进行全面系统的文献回顾。综述发表在2022年4月的《Neuro-Oncology》杂志。

——摘自文章章节

BRAF基因编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（B-Raf蛋白），在有丝分裂原激活蛋白激酶-细胞外信号调节激酶（MAPK/ERK）信号传导通路中起关键作用。BRAF突变广泛存在于多种实体肿瘤中，90%BRAF突变发生在15号外显子1799位核苷酸T突变-A（p.T1799A），导致其编码蛋白第600位谷氨酸被缬氨酸（V600E）、MAPK信号级联通路过度激活，细胞分裂失控，生成肿瘤。BRAF抑制剂（BRAF inhibitors，BRAFi）可选择性地结合V600E突变的B-Raf蛋白，阻止激活MEK，从而抑制MAPK/ERK信号级联，防止异常细胞信号传导。英国布里斯托尔大学医院MRC流行病学总部（IEU）的Lily J. Andrews等对胶质瘤患者BRAF V600突变频率及其抑制剂的临床应用进行全面系统的文献回顾。综述发表在2022年4月的《Neuro-Oncology》杂志。

作者以“胶质瘤”、“BRAF V600”为关键词在MEDLINE和Embase数据库内检索截至2020年10月的文献。还使用“胶质瘤”、“维罗非尼”和“达拉非尼”等关键词检索美国临床肿瘤学会（ASCO）或欧洲医学肿瘤学会（ESMO）发表的Cochrane注册对照试验的摘要，对BRAFi的临床应用进行分析。对BRAF V600突变频率分析时，依据分层系统，样本量优先于检测方法；其次，桑格测序优于焦磷酸测序、以及免疫组化分析。为最大限度地减少患者重复报告的数量，该研究按研究所/医院进行分组，并在同一时期内从同一地点选择单一队列。对BRAFi分析时，给每个患者分配一个患者身份号码（ID），记录患者的特征。如果无法获取单个患者数据，则收集汇总数据，如年龄中位数、治疗持续时间、总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。收集原发肿瘤资料，包括肿瘤类型、WHO肿瘤分级、胶质瘤分期、肿瘤播散情况及部位。无WHO分级、但有明确类型，则按2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类法归类。使用Hoy工具对BRAF V600突变频率研究进行偏倚风险评估。

检索结果，在MEDLINE和Embase的数据库中，有关BRAF V600突变频率研究的文献5188篇，BRAFi研究的文献2220篇。经过删除重复内容，对820篇BRAF V600突变频率研究进行全文审阅，最终选出182篇研究文献。BRAFi研究中，筛选222篇全文论文后，纳入其中93篇。 

有关BRAF V600突变频率的182篇研究内，含13682例胶质瘤患者。患者年龄0-90岁。其中≤18岁的儿童患者2324例，＞18岁的成人患者2109例；既有成人和儿童的研究共6983例患者，年龄不详2266例。34篇（18.7%）研究纳入胶质瘤患者＞100例，61篇（33.5%）研究纳入胶质瘤患者≤20例。在收纳的研究项目中，BRAF V600突变的检测方法不一，大多数（29.7%）使用多种方法检测。仅使用NGS、PCR和二代测序、IHC和Sanger测序分别占12.6%、12.1%、9.9%和9.9%。73篇（40.1%）研究的偏倚风险较低，81篇（44.5%）为中度偏倚风险，28篇（15.4%）为高偏倚风险。在182篇研究中，BRAF V600突变频率平均为7%（95%CI，5%-8%）；I2值为83%，表明这些研究之间存在很高的异质性。与成人患者相比，儿童患者BRAF V600突变频率更高。儿童患者BRAF V600总体突变率为7%（95%CI，4%-10%）；而成人患者平均突变频率为4%（95%CI，1%-8%）。这些估计值在儿童和成人中都存在差异，I2值分别为63%和75%，反映高度异质性。

在48个胶质瘤实体中，BRAF V600突变最常见于上皮样胶质母细胞瘤（epithelioid glioblastoma，e-GBM），平均突变率69%；其次是多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA），平均56%；间变性多形性黄色星形细胞瘤（anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma，aPXA），平均38%；神经节胶质瘤（ganglioglioma，GG），平均40%；间变性神经节胶质瘤（anaplastic ganglioglioma，aGG），平均46%。其它神经胶质瘤实体中，BRAF V600突变频率大于1%的有，星形母细胞24%；婴儿促纤维增生型星形细胞瘤 （desmoplastic infantile astrocytoma，DIA），16%；LGG非特指型，11%；室管膜下巨细胞星形细胞瘤（subependymal giant cell astrocytoma，SEGA），8%；胶质神经元肿瘤，6%；胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET），3%；弥漫性星形细胞瘤（diffuse astrocytoma，DA），3%；毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA），3%；神经胶质瘤，2%；婴儿促纤维增生型节细胞胶质瘤/婴儿促纤维增生型星形细胞（desmoplastic infantile  astrocytoma/desmoplastic infantile ganglioglioma，DIA/DIG），77%；神经上皮肿瘤，13%；间变性神经胶质瘤（anaplastic glioma，AG），27%；神经节细胞瘤，46%；青年人多形性低级别神经上皮肿瘤（polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young，PLNTY），50%和纤维性星形细胞瘤（fibrillary astrocytoma，FA），9%。

在93篇有关BRAFi研究中，共收集394例患者的数据，其中儿童241例，成人144例和9例NR。儿童组160例中位年龄为9.0岁（0.1-17.0岁）；142例儿童患者中，女性69例（48.6%）。成人组143例中位年龄为34.0岁（18.0-62.0岁），女性60例（50.8%）。

241例儿童患者中，V600E突变者158例（65.5%），V600D突变者3例（1.2%），V600非特指者80例（33.2%）。在成人组中，V600E突变120例（83.3%），V600 NOS者24例（16.7%）。儿童组91例LGG中，WHO I级66例，WHO II级25例；27例HGG中，WHO III级18例，WHO IV级9例。胶质瘤未分级者17例（7.1%），未进行分级或分类的胶质瘤106例（44.0%）。41例成人组LGG中，WHO I级19例，WHO II级22例；100例成人组HGG中，WHO III级46例，WHO IV级54例；胶质瘤未分级者3例（2.1%）。

儿童患者中，胶质瘤分期者42例，包括复发性胶质瘤9例，初发者33例。接受手术者60例（24.9%），放疗68例（28.2%），化疗93例（38.6%），135例未接受任何治疗。61例（25.3%）患儿维莫非尼单药治疗，66例（27.4%）达拉非尼单药治疗，47例（19.5%）达拉非尼联合曲美替尼（MEKi）治疗。67例患者（27.8%） BRAFi使用情况不明确。152例患儿治疗时间中位数为13.8个月（IQR为17.2个月；0.1-63个月）。

成人患者中，81例胶质瘤分期者包括复发胶质瘤56例，初发25例。接受手术者109例（75.7%），放疗131例（91.0%），化疗121例（84.0%）。2例成人未接受任何治疗。43例（29.9%）成人患者维莫非尼单药治疗，3例（2.1%）联合曲美替尼治疗，4例（2.8%）联合卡比替尼治疗。达拉非尼单药治疗者13例（9.0%），与曲美替尼联合治疗者81例（56.3%）。140例成人平均治疗时间为8个月（IQR为12.4个月；0.1-54.6个月）。9例HGG患者（含儿童1例，成人8例）在治疗期间由于不良反应或对治疗缺乏调整BRAFi的反应。6例患者中，5例维莫非尼治疗、1例PLX8394治疗改为达拉非尼，3例达拉非尼改为维莫非尼。

从35例（14.5%）患儿报告的数据分析，中位PFS为9个月（IQR为10.7个月；0.5-38个月）。90例（62.5%）成年患者报告的数据分析，中位PFS为3.8个月（IQR为7.2个月；0.1-40个月）。儿童组中位OS为4.5个月（IQR为8.2；0.5-22个月）；10例（90.9%）死亡。成人组中位OS为 8.2个月（IQR为7.5个月；0.1-40个月）。34例（100%）患者死亡。作者进行秩和检验（Mann-Whitney Wilcoxon，MWW）发现年龄组中PFS和OS有显著差异（分别为P=0.001和P=0.17）。儿童LGG与HGG患者之间PFS和OS的P值分别为P=0.001和P=0.0002；成人LGG与HGG患者PFS和OS的的P值分别为P=0.02和P=0.03。对联合治疗的FPS和OS的分析显示，儿童单药治疗组中位PFS为12.9个月（IQR为10.7个月；0.5-38个月）；联合治疗中位FPS为7.3个月（IQR为8.4个月；1.3-22.1个月）。成人单药治疗中位PFS为5.5个月（IQR为7.0个月；0.1-18个月），联合治疗中位PFS为3.0个月（IQR为5.7个月；0.2-23.9个月）。MWW检验儿童与成人P值分别为P=0.63和P=0.06。儿童单药治疗组中位OS为3.0个月（IQR为6个月；0.5-10个月），联合治疗为11.0个月（IQR为9.9个月；2.2-22个月）。成人单药治疗组中位OS为9.6个月（IQR为8个月；0.1-40.2个月），联合治疗为5.0个月（IQR为5.5个月；2-9个月）。MWW检验儿童与成人的P值分别为P=0.17与P=0.06。394例患者中，135例（34.2%）使用MEKi，包括LGG患者62例、 HGG患者70例和NR患者3例，但只有65例（48.1%）报告无进展生存期的数据，11例（8.1%）报告总体生存期数据。19例LGG患者联合治疗的中位PFS为8.5个月（IQR为7.9个月；0.2-23.9个月），46例HGG患者联合治疗中位PFS为2.9个月（IQR为3.9个；0.3-18.6个月）。3例LGG患者联合治疗中位OS为8.5个月（IQR为3.4个月；2.2-9.0个月），8例HGG患者联合治疗中位OS为4.7个月（IQR为5.5；2-11个月）。MWW检验PFS和OS的P值分别为P=0.002和P=0.68。绘制所有患者的OS和PFS的Kaplan-Meier生存曲线，并按年龄和分级进行分割。

154例儿童患者对BRAFi治疗反应良好。8例（5.2%）完全有效，63例（40.9%）部分有效，68例（44.2%）病情稳定，15例（9.7%）出现疾病进展。其中，LGG患者125例 ，其中4例完全有效，53例部分有效，64例病情稳定，8例病情进展；HGG患者25例，其中4例完全有效，10例部分有效，4例病情稳定，7例病情进展。137例成年患者对BRAFi治疗有良好反应。10例（7.3%）完全有效，48例（35.0%）部分有效，43例（31.4%）病情稳定，36例（26.3%）病情进展；LGG患者39例 ，其中4例完全有效，17例部分有效，16例病情稳定，2例病情进展；HGG患者97例，其中6例完全有效，31例部分有效，27例病情稳定，33例病情进展。儿童患者组，94例（39.0%）存活，并在研究结束时继续接受BRAFi治疗。241例中，38例（15.8%）停止药物治疗但仍存活，11例（4.6%）死亡；其余40.7%患者的情况未知。144例成年患者中，54例（37.5%）存活，研究结束时继续接受BRAFi治疗；18例（12.5%）停止药物治疗但仍存活，34例（23.6%）死亡。142例（58.9%）儿童患者和109例（75.7%）成人患者发生与BRAFi治疗相关的不良事件。1例儿童患者和49例成人患者出现不良事件。部分患者未在文献中报道不良事件。

综上所述，BRAF V600基因检测可适用于eGBM、PXA、aPXA、GG和aGG，也可用于星形母细胞瘤、DIA、SEGA、DNET、DA和PA。作者认为需要开展更大规模的研究，更好地描述BRAF V600突变在罕见实体PLNTY中的突变频率。V600突变的复发胶质瘤患者对BRAFi的反应是可变的。进一步进行临床试验，研究BRAFi单独或联合MEKi的疗效。