来自韩国富川市圣玛丽医院的Seon Woong Choi等人分析了右侧TRA通路下，阻碍导管超选进左侧ICA的解剖学预测因素，结果于2022年11月4日发表在《Journal of Neurosurgery》上。
——摘自文章章节
【REF:Choi SW, et al. J Neurosurg. 2022;1-8. doi:10.3171/2022.9.JNS221642】
与经股动脉入路相比，经桡动脉入路（TRA）在神经介入方面有许多优点，如降低了手术相关并发症的发生率和提高了患者的依从性。TRA还可作为孕妇、严重肥胖和髂股动脉粥样硬化疾病患者的可行替代途径。尽管存在这些优点，但TRA的主要局限性在于导管经右桡动脉入路进入部分患者的左侧颈内动脉（ICA）存在一定难度。由于主动脉弓型及其弓上分支的特殊解剖特征会影响经股动脉入路下导管进入右侧ICA，因此在右侧TRA通路中，主动脉弓及其弓上分支在某些特定的解剖条件下，会出现导管无法超选至左侧ICA内的问题。
导管在目标血管内的准确定位是神经介入治疗的关键步骤，因此了解经右侧TRA通路下，影响导管超选入左侧ICA内的解剖学预测因素对神经介入治疗的成功至关重要。来自韩国富川市圣玛丽医院的Seon Woong Choi等人分析了右侧TRA通路下，阻碍导管超选进左侧ICA的解剖学预测因素，结果于2022年11月4日发表在《Journal of Neurosurgery》上。
患者人口统计学：
我们回顾性分析了2020年1月～2020年10月期间在一家医院内收集的前瞻性数据。在研究期间，共对1046例患者进行了诊断性脑血管造影，其中640例（61.2%）经桡动脉入路。经桡动脉入路造影的患者中，在造影后3个月内进行过增强MRA（CE-MRA，评估主动脉弓及其弓上分支状态）检查的，作为纳入本研究的候选患者。以下病例被排除：
（1）患有可导致正常血管几何形状改变的血管病患者，如烟雾病或50%以上颅内动脉狭窄；
（2）左侧ICA远端有异常的患者，如有颈动脉支架置入史或近端ICA狭窄超过50%；
（3）主动脉弓上分支发育异常，如迷走右锁骨下动脉；
（4）桡动脉解剖结构（桡动脉袢）导致导管操作出现问题；
（5）造影过程中发生血管痉挛，影响介入操作。
既往的研究表明，牛角弓的解剖结构可以降低导管进入左侧ICA的难度，因此我们排除了所有牛角弓病例，以客观评估影响导管进入左侧ICA的其他参数。最后，根据导管是否能进入左侧ICA，263例患者被分为成功组和失败组（成功组146例，失败组117例）。
桡动脉造影技术：
本研究中的所有血管造影均由至少做过1000例经桡动脉造影的神经外科医生完成。所有患者均采用右侧桡动脉作为造影通路。所有病例均使用5F Glidesheath Slender 7cm桡动脉鞘（Terumo）、5F Simmons 2造影管（Cook）和0.035英寸泥鳅导丝（Terumo）作为TRA的基本手术器械。如果借助以上器械，导管无法进入左侧ICA，则将导管更换为Simmons 1、Simmons 3或Newton 4型造影管，也可将导丝更换为0.035英寸的硬泥鳅导丝。应用以上措施后，导管仍无法进入左侧ICA，则定义为导管进入左侧ICA失败，造影只能在左侧颈总动脉（CCA）中完成。
解剖评估及预测因子定义：
各个解剖预测因子的定义如下：（1）主动脉弓按Casserly分型分为3型。（2）右锁骨下动脉高度，定义为右锁骨下动脉顶点水平与无名动脉（头臂干）开口中点的垂直距离。（3）左侧CCA转角，定义为无名动脉中心线与左侧CCA之间的夹角。中心线从动脉的起点开始平行于动脉的方向，直到血管形成第一个拐角结束。（4）无名动脉与左侧CCA之间的距离，定义为主动脉弓上缘无名动脉开口左侧边界与左侧CCA开口右侧边界之间的距离。（5）左侧CCA最宽处测量其直径。（6）根据Weibel-Fields和Metz的修正标准，将右侧锁骨下动脉、左侧CCA和左侧ICA的血管成角（迂曲程度）分为三种类型:弯曲、扭曲和环状。弯曲定义为动脉的走形呈S形或c形延长。当同一支血管远近两段的弯曲角度≥60°也定义为弯曲。扭曲定义为一支血管远近两段的弯曲角度达30°～60°。环状定义为血管呈夸张的s型曲线或圆形。一支血管远近两段的弯曲角度＜30°也定义为环状。各解剖预测因子的定义见表1和图1。
表1. 各个解剖预测因子的定义
图1. 主动脉弓及弓上分支的CE-MRA影像。A：右锁骨下动脉高度。B：左侧CCA转角。C：无名动脉与左侧CCA之间的距离。
患者人口统计学：
失败组患者更高龄（70.1±9.3 vs 56.3±11.4岁，p＜0.0001），高血压（76.9% vs 37%，p＜0.0001）、糖尿病（35.9% vs 22.6%，p = 0.0176）、冠脉疾病（11.1% vs 2.7%，p = 0.0061）和缺血性卒中患病率均更高（37.6% vs 17.8%，p = 0.0003）。
在解剖预测因素中，成功组和失败组在所有解剖变量上均有显著差异。成功组主动脉弓类型以I型为主（47.3% vs 9.4%，p＜0.0001），III型弓主要出现在失败组（12.3% vs 53.8%，p＜0.0001）。失败组的右锁骨下动脉高度明显高于成功组（58.6±13.1 vs 50.1±9.7 mm，p＜0.0001）、左侧CCA转角更小（9.1°±10.1° vs 19.8°±13.9°，p＜0.0001）、无名动脉与左侧CCA之间的距离更远（6.1±3.1 vs 3.4±1.5 mm，p＜0.0001）、左侧CCA直径更宽（6.7±1.1 vs 5.9±0.9 mm，p＜0.0001）。右锁骨下动脉（p＜0.0001）、左侧CCA（p＜0.0001）、左侧ICA（p＜0.0001）在失败组中明显更为迂曲。两组的人口统计特征见表2。
表2. 成功组与失败组之间的基线特征比较
导管进入左侧ICA的临床和解剖预测因子：
单因素分析显示高龄（每增大1岁的OR值为1.141，p＜0.0001）、高血压病史（OR值为5.679，p＜0.0001）、糖尿病（OR值为1.918，p = 0.0184）、冠心病（OR值为4.437，p = 0.011）以及缺血性卒中病史（OR值为2.782，p = 0.0004）与导管难以进入左侧ICA有关。
关于解剖预测因子，主动脉弓型分级越高（I型vs II型：OR值为4.572，p＜0.0001；I型vs III型：OR值为21.955，p＜0.0001）、右锁骨下动脉高度越高（OR值为1.068，p＜0.0001）、左侧CCA转角越狭小（OR值为0.929，p＜0.0001）、无名动脉与左侧CCA之间的距离越宽（OR值为1.942、p＜0.0001）以及左侧CCA直径越大（OR值为2.346，p＜0.0001）是与导管进入左侧ICA相关的临床预测因子。右锁骨下动脉血管成角（弯曲vs扭曲：OR值为5.787，p＜0.0001；扭曲vs环状：OR值为50.535，p = 0.0127）以及左侧CCA血管成角（正常vs弯曲：OR值13.186，p＜0.0001；正常vs扭曲：OR值为153.000，p＜0.0001）与导管进入左侧ICA有关。就左侧ICA的血管成角而言，环状的左侧ICA（正常vs环状：OR值为132.921，p = 0.0351）与导管进入左侧ICA有关。
多因素分析1显示以下预测因素与导管进入左侧ICA有关：缺血性卒中病史（OR值为3.163，p = 0.0377）、主动脉弓型（I型vs III型：OR值为6.02，p = 0.0206）、右锁骨下动脉高度（OR值为1.068，p = 0.0135）、左侧CCA转角（OR值为0.939，p = 0.0041）、无名动脉与左侧CCA之间距离（OR值为1.829，p＜0.0001）、右锁骨下动脉血管成角（弯曲vs扭曲：OR值为5.485，p = 0.0018）、左侧CCA血管成角（正常vs弯曲：OR值为5.383，p = 0.0263；正常vs扭曲：OR值为31.94，p = 0.0003）。
多因素分析2纳入了除左侧ICA血管成角及左侧CCA血管直径以外的所有解剖预测因子，并且这些解剖预测因子均与导管能否进入左侧ICA有关：主动脉弓型（I型vs III型：OR值为6.323，p = 0.0171）、右锁骨下动脉高度（OR值为1.071，p = 0.0068）、左侧CCA转角（OR值为0.953，p = 0.0017）、无名动脉与左侧CCA之间的距离（OR值为1.784，p＜0.0001）、右锁骨下动脉血管成角（弯曲vs迂曲：OR值为6.323，p = 0.0066）以及左侧CCA血管成角（正常vs弯曲：OR值为7.453，p = 0.0087；正常vs扭曲：OR值为51.65，p＜0.0001）。多因素分析1和2的ROC曲线下面积分别为0.974和0.969。
导管进入左侧ICA的解剖预测因素断点值：
我们绘制了右锁骨下动脉高度、无名动脉与左侧CCA的距离、左侧CCA转角、左侧CCA直径的ROC曲线。右锁骨下动脉高度的ROC曲线下面积AUC为0.679。右侧锁骨下动脉高度的断点值为54.83 mm，灵敏度为0.633，特异度为0.726。左侧CCA转角的ROC曲线下面积AUC为0.684。左侧CCA转角的断点值为17°，灵敏度为0.855，特异度为0.514。无名动脉与左侧CCA距离的ROC曲线下面积AUC为0.745。无名动脉与左侧CCA距离的断点值为4.25 mm，其灵敏度和特异度分别为0.709和0.781。左侧CCA直径的ROC曲线下面积AUC为0.671。左侧CCA直径的断点值为6.05 mm，灵敏度为0.718，特异度为0.623。
在经右侧TRA入路中，如果想让Simmons导管超选入左侧ICA，重要的是将导管的袢送入至左侧CCA主干内，并使其保持稳定。如果Simmons导管的头端在左侧CCA内前行得足够远，则可以拉直Simmons导管的袢，并为导丝提供近端支撑，从而进入至目标血管（图2）。
图2. 经桡造影中导管成功进入左侧ICA的案例
A：I型弓、无名动脉和左侧CCA的血管迂曲程度很小。B：Simmons导管的袢位于升主动脉。C：Simmons导管的袢进入左侧CCA内并形成稳定结构。D/E：在近端Simmons导管袢的稳定支撑下，导丝及导管进入左侧ICA。
但是当导管的位置不稳定、袢未完全展开时，此时试图将导丝导管推进至左侧ICA内时，导管将疝回至主动脉弓（图3和图4）。
图3. 由于升主动脉延长而导致左侧ICA超选失败的案例
A：III型弓、右锁骨下动脉高度较高、左侧CCA转角极窄。B/C：Simmons导管的袢不稳定、不能够完全展开。D/E：当导丝试图尝试超选入左侧ICA内时，由于Simmons导管袢无法提供近端支撑，导致Simmons导管袢疝回至升主动脉内。
图4. 由于右锁骨下动脉和左侧CCA血管迂曲程度较重而导致左侧ICA超选失败的案例
A：II型弓、右锁骨下动脉和左侧CCA扭曲。B/C：由于迂曲的左侧CCA的阻挡，使得Simmons导管无法继续向前推进。D/E：当导丝尝试进入左侧ICA时，由于左侧CCA的扭曲，Simmons导管的不稳定袢不能为导丝提供充分的近端支撑，从而导致Simmons导管袢疝回主动脉弓。
经股动脉入路是通过一个相对大而直的降主动脉进入目标动脉，与之不同的是，相对狭窄的右侧锁骨下动脉是一个类似于S形弯曲的三维路径，而不是二维直线，会影响右侧TRA的成功。右侧锁骨下动脉血管成角可降低导管的扭矩和可跟踪性，这不仅影响导管进入左侧ICA，也影响经右侧TRA入路下导管的操作。左侧CCA的血管成角与Simmons导管袢的稳定性有关。左侧CCA的近端呈扭曲或环状使得Simmons导管袢难以形成稳定的结构。此外，近端CCA的迂曲可成为导丝前行的空间障碍，反向对导管施加了更大的载荷，从而导致袢疝回至主动脉弓内（图4）。
在经右侧TRA入路中，导管能否成功进入左侧ICA与主动脉弓及其弓上分支的特定血管几何形态有关。主动脉弓分型越高、右锁骨下动脉高度越高、无名动脉与左侧CCA的夹角越窄、无名动脉与左侧CCA的距离越宽、右锁骨下动脉血管成角和左侧CCA血管成角越迂曲是影响导管进入左侧ICA的解剖预测因素。通过术前评估本研究中发现的解剖预测因素，可提高经右侧TRA入路下，导管进入左侧ICA的成功率。
主动脉弓分型越高、右锁骨下动脉高度越高、无名动脉与左侧CCA的夹角越窄、无名动脉与左侧ICA的距离越宽、右锁骨下动脉血管成角和左侧CCA血管成角越迂曲是影响Simmons导管进入左侧CCA的解剖预测因素。
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