【卒中美谈】稳定支撑精准释放｜Pipeline™ Flex联合Navien™治疗大脑中动脉夹层动脉瘤

病例信息

患者信息

患者女，年龄24岁。

症状：间断性头晕半月余；无其他。

头颅CTA：左侧大脑中动脉动脉瘤。

初步诊断：左侧大脑中动脉夹层动脉瘤。

造影及诊断

MRI检查提示：左侧大脑中动脉动脉瘤，动脉瘤未破裂。

造影诊断：左侧大脑中动脉夹层动脉瘤。

左右滑动切换图片

病变部位造影：

治疗策略

术前难点分析

1、左侧大脑中动脉动脉瘤较大，最大直径约9.87mm，瘤颈较宽，约9.78mm，大型动脉瘤单纯囊内栓塞的复发率较高。

2、需使用支架辅助弹簧圈栓塞，载瘤动脉动脉梭形扩张，且直径较大，考虑动脉夹层，病变部位长，累及M1-3段，支架微导管可能存在到位困难的情况；同时瘤颈较宽，普通支架存在疝入动脉瘤内的风险；如采用支架辅助弹簧圈栓塞，可能需要反复调整支架形态，手术时间较长，诱发血管痉挛或急性血栓形成的概率增加。

3、动脉瘤瘤颈较宽，弹簧圈也可能疝入载瘤动脉，导致异位栓塞。

4、颈内动脉海绵窦段迂曲程度比较严重，对通路建立及通路稳定性要求较高。

手术方案

1. 颅内大动脉瘤瘤颈较宽，往往需要支架辅助弹簧圈栓塞才能达到一定治疗效果，且复发率较高。

2. 近年来血管内治疗颅内动脉瘤的技术发展迅速，尤其是以Pipeline为首的血流导向密网支架的问世，使得颅内动脉瘤的治疗迈上了新台阶，将治疗理念从囊内栓塞转向了载瘤动脉重建。

拟行：密网支架血管重建+弹簧圈栓塞术。

术中弹簧圈型号

QC-10-30-3D
QC-8-30-3D
QC-7-30-3D
QC-7-30-HELIX
QC-6-20-HELIX
QC-5-15-HELIX
APB-5-20-HX-SS

手术过程

1、右侧股动脉穿刺，使用6F-90cm动脉长鞘，配合5F 125 Navien™ 颅内支撑导管上高，增加系统的稳定性。

2、采用同轴技术，微导丝引导下将支架微导管Marksman™及5F 125 Navien™ 颅内支撑导管跨越瘤颈上高到位。

微导丝引导Marksman™超选至大脑中动脉，微导丝跨过瘤颈继续上高

微导丝上高至大脑中动脉M3，提供充足支撑，Marksman™随行顺利跨过瘤颈，上高至M3

5F 125 Navien™ 颅内支撑导管顺过跨过海绵窦迂曲段，上高至大脑中，并跨过瘤颈上高至M2

3、左侧股动脉穿刺，5F导引导管上高至左侧颈内动脉C1段，微导丝引导Echelon™ 10微导管头端超选入动脉瘤瘤腔内，依次填入部分弹簧圈。先行填入几枚弹簧圈有助于在Pipeline™ Flex 血流导向密网支架释放过程中，一定程度上保持Echelon™ 10微导管头端的稳定性，减少栓塞微导管移位。

4、经Marksman™ 微导管输送Pipeline™ Flex 血流导向密网支架 375-35，准确输送到位后，开始释放Pipeline™ Flex 血流导向密网支架。

5、使用推拉结合方法继续缓慢释放Pipeline™ Flex 血流导向密网支架，确保支架远端和中动脉贴壁良好，再向前推挤支架使可见中间导管自动向近段移位，间断予以释放中间导管张力后，再使用前诉方法释放支架，确保支架与载瘤动脉良好贴壁。

6、支架释放至覆盖瘤颈约1/2处，继续经Echelon™ 10微导管填入多枚弹簧圈，给予支架充足的支撑力后，继续使用推拉技术释放支架，最后支架近段着陆于左侧大脑中动脉M1段。

7、动脉瘤内继续填入弹簧圈将动脉瘤致密填塞，正位造影观察大脑中动脉血流通畅。

8、正侧位造影，血流通畅，遂撤出系统，手术结束。

术后造影

术后多个角度观察，支架完全打开，贴壁良好。

总结讨论

1. 大型或巨大形动脉瘤，尤其梭形宽颈动脉瘤单纯弹簧圈栓塞后复发率较高；Pipeline™ 血流导向密网支架治疗可大大减少动脉瘤的复发；由于瘤颈较宽，可先进行瘤内部分栓塞，通过弹簧圈的填塞为血流导向密网支架提供一定的支撑，防止其在瘤腔内摆动，从而起到更好的血流导向作用，同时可降低密网支架释放过程中疝入动脉瘤的概率。

2. 支架释放时需注意头端的贴壁释放，尽量选择血管较为平缓位置缓慢释放，推拉过程中注意支架放置情况，在覆盖瘤颈口位置时注意支架与弹簧圈相对位置关系，稳定后再逐步释放完全。

3. 支架完全释放后，观察打开及贴壁良好，再逐步致密填塞动脉瘤，通过进一步填塞弹簧圈降低破裂风险。

4. 颈内动脉海绵窦段血管迂曲，5F 125 Navien™ 颅内支撑导管可以顺利通过颈内迂曲段，并跨过瘤颈上高至大脑中动脉M2，为Pipeline™ Flex 血流导向密网支架的顺利上高和释放提供了稳定通路和充足的支撑。