案例一

87岁女性，严重主动脉瓣狭窄经血管内介入治疗后出现失语和右侧偏瘫。经神经系统评估后，转入研究中心进一步治疗。入院时NIHSS 18分，广泛昏迷。CT显示左侧MCA高信号，CTA证实左侧M1闭塞（图1a）。

在清醒镇静下进行血管造影，发现了偶发的垂体上动脉瘤（图1b和c）。颈部和颅内段的血管弯曲导致微导丝和微导管导航困难。尽管存在这些解剖学上的挑战，术者还是成功地通过了闭塞部位，并使用了Solitaire X （Medtronic, Minneapolis, MN, USA）。将RED 72带到血栓近端，开始抽吸，观察到远端颈内动脉矫直。轻轻取出支架，然后完全取出系统（图1d）。血管造影显示，在小垂体上动脉瘤部位，造影剂从颈内动脉外渗至海绵窦（图2a和b），证实有直接CCF。此时，评估侧支循环，术中获得头部CT，无颅内出血证据。

由于解剖通路极度弯曲具有挑战性，患者年龄较高且M1残余闭塞，术者决定终止手术。随后，患者转至ICU，未发现新的神经或眼科症状（颅内压或眼压升高）。一周后血管造影显示CCF通畅，但眼科检查无显著性（图2c）。

图1. （a）左侧MCA闭塞（白色箭头）。（b）垂体上动脉动脉瘤（黑色箭头）。（c）解剖图显示垂体上动脉瘤与导致动脉瘤锚定的粘连之间的关系。（d）血运重建。

图2. （a）早期造影剂注射显示动脉瘤破裂点及与海绵窦相通。（白色箭头）。（b）该次治疗的DSA最终图像，显示CCF。（c） 1周后DSA。

案例二

85岁女性，入院前3小时出现症状，NIHSS 20分，CTA证实M2闭塞伴灌注不足。接受rTPA治疗后立即进行了取栓治疗。初步血管造影证实M2闭塞（图3a），伴发后交通动脉（PComm）动脉瘤（图3b）。在支架第一次通过后（图3c），造影显示造影剂外渗且PComm动脉瘤破裂 （图3d）。生命体征变得不稳定，患者发展为心脏性心律失常。由于颅内压升高，开始实施高级生命支持，并紧急放置脑室外引流。

随后，尝试用9F球囊导管阻滞血流，但无效。在观察到足够的侧支循环后，决定对侧入路，采用带弹簧圈的解构技术固定动脉瘤（图4a-c）。病人被转到ICU，尽管做了种种努力，但还是在当天晚些时候去世了。

图3. （a）前、后循环DSA影像，显示大血管闭塞部位（白色箭头），PComm和AComm动脉侧支循环充足。（b）右侧ICA造影证实Pcomm动脉瘤（白色箭头）。（c）在闭塞的M1节段部署取栓支架。（d）取出支架后，发现蛛网膜腔造影剂外渗。

图4. （a） ICA末端的解构性手术控制动脉瘤破裂。（b）双侧ICA造影晚期显示右侧ICA远端有瘀血，解构技术造成闭塞。（c）解构术后造影显示右侧ICA血流完全中断，前交通动脉侧支充盈良好。

案例三

61岁男性，急性缺血性卒中，NIHSS 7分，右侧M2闭塞，相邻的右侧MCA分岔合并动脉瘤（图5a）。决定使用Zoom 45（Imperative Care, Campbell, CA, USA）进行机械取栓。导管移至血块近端，泵吸未成功。因此，使用Trevo支架（图5b），Zoom 45穿过动脉瘤颈部（图5c），并在M2上远端接触血栓。然后将支架抽入远端抽吸导管，不施加穿过动脉瘤颈部的牵引力。术后造影显示再灌注充足，无动脉瘤破裂（图5d）。

图5. （a）右侧ICA造影显示M2支（白色箭头）阻塞与MCA分岔动脉瘤相关（*）。（b）支架穿过血栓（白色箭头），抽吸导管尖端置于ICA远端。（c）抽吸导管移至血栓近端（黑色箭头），以减少支架（白色箭头）对血管的拉伸。（d）术后造影显示阻塞的M2支再灌注。