大脑中动脉M1段破裂梭形动脉瘤病例临床上较为少见，标准治疗方案尚未达成共识。虽然已有采用FDS联合弹簧圈栓塞治疗MCA破裂梭形动脉瘤的病例报道，但采用的是PED，且术后随访时间较短。截至目前，尚未检索到关于国产Tubridge血流导向装置（Tubridge flow diverter，TFD）TFD治疗MCA破裂梭形动脉瘤的报道。近日，来自郑州大学第一附属医院的管生教授团队报道一例TFD成功治疗大脑中动脉M1段破裂梭形动脉瘤。本病例为国内外首次报道TFD联合弹簧圈栓塞成功治疗MCA破裂梭形动脉瘤患者，随访一年患者恢复良好，动脉瘤无明显复发。该病例表明TFD用于治疗大脑中动脉梭形破裂动脉瘤安全有效。
颅内梭形动脉瘤治疗难度大，较囊状动脉瘤有更高的再出血和致死风险1。血流导向装置（Flow diverter stents , FDS）的出现为血管内介入治疗梭形动脉瘤提供了新的选择。截至目前，多项研究报道了FDS可有效治疗大脑中动脉（Middle cerebral artery，MCA）瘤，包括Pipeline血流导向装置（Pipeline flow diverter，PFD）和国产Tubridge血流导向装置（Tubridge flow diverter，TFD）2-5。然而，关于FDS在大脑中动脉破裂梭形动脉瘤应用研究较少，国外个案报道了PFD成功用于治疗大脑中破裂梭形动脉瘤的病例6，而TFD治疗大脑中动脉破裂梭形动脉瘤尚未有文献报道。在此，我们描述了一例使用TFD联合弹簧圈栓塞治疗MCA-M1段破裂梭形动脉瘤的病例。
患者男，40岁，因“头痛1天”入院。患者1天前出现头痛，伴有恶心，无发热、呕吐，无肢体麻木无力、肢体抽搐，无言语不清，至当地某医院就诊，行头部CT显示蛛网膜下腔出血（图1A，B），给予对症处理，效果欠佳，遂为求进一步治疗来我院。否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史，吸烟20年，每天20支；饮酒20年，每周2-3次，每次250g。否认家族遗传病史、冶游史及手术史。入院查体：神志清，精神差，颈部稍抵抗，Kernig征和Brudzinski征阴性，余神经系统查体未见明显异常。Hunt-Hess评分：1分，改良Fisher评分：2分。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后行脑血管造影和三维螺旋重建（图1C，D）发现右侧大脑中动脉M1段梭形动脉瘤，大小约为10.11×6.47mm，形态欠规则，前下壁有多发子囊，考虑破裂动脉瘤。压迫右侧颈内动脉行左侧颈内动脉造影前交通开放。与患者家属进行沟通后，决定行血管内介入治疗。
图1（A）和（B）头部CT提示蛛网膜下腔出血。（C）右侧颈内动脉正位造影和（D）3D旋转重建提示右侧大脑中动脉 M1段梭形动脉瘤，大小为10.11×6.47mm。动脉瘤前下壁可见多发子囊（箭头所示），考虑破裂颅内动脉瘤。
手术过程：全身麻醉并肝素化，经右侧股动脉穿刺置入6F动脉短鞘，然后置换7F长鞘。在透视情况下，首先使用0.035泥鳅导丝和多功能导管，将7F长鞘引入右侧颈内动脉C1端。路径图下，在5F Navein中间导管（ev3神经血管）和0.014微导丝的配合下，将T-track支架导管（微创公司，上海）引入至同侧大脑中动脉M2远端，沿支架导管引入4.0 x 45 mm TFD，然后在微导丝配合下将SL-10微导管（Medtronic Inc.）引入动脉瘤囊内，此时开始释放支架至M1起始处，沿栓塞导管陆续填入弹簧圈，反复调整弹簧圈位置使弹簧圈置于大脑中动脉前壁和下壁，当地破裂瘤囊致密填充后，完全释放支架，造影和支架CT示支架打开良好、前壁和下壁子囊致密填塞（图2A和B）。瘤囊致密填塞后，按0.4ug/kg给予静脉推注替罗非班注射液，然后以0.1μg/kg/min微量泵泵入，泵入24小时后给予口服300mg氯吡格雷和300mg阿司匹林，与替罗非班重叠4小时后停止泵入替罗非班，然后维持每日75mg氯吡格雷和100mg阿司匹林进行抗血小板聚集治疗。患者术中生命体征平稳，苏醒后未诉不适，遂转至病房。术后3天，复查头部MRI及MRA未见明显异常，术后7天患者无明显不适，顺利出院，出院时mRS评分：0分。出院后告知患者6个月内规律双抗治疗（75mg氯吡格雷+100mg阿司匹林，口服，每天1次），此后长期口服阿司匹林（100mg，口服，每天1次）。两个月后随访，患者无任何新发的神经系统阳性症状或体征，mRS：0分，复查DSA提示动脉瘤接近完全闭塞，支架远端和近端发生支架内中度狭窄，右侧大脑前动脉A1段闭塞，前交通动脉开放（图2C，D）。
图2 患者右侧颈内动脉正位造影（A）和支架CT（B）示支架打开良好，动脉瘤前下壁填充致密。（C）两个月后，DSA显示动脉瘤闭塞，右侧大脑中动脉支架远端和支架近端支架内中度狭窄。（D）前交通动脉开放。
患者无症状性支架内中度狭窄，建议继续口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集治疗，6月后再次行DSA随访，由于患者经济原因，半年时未按时随访，在家持续规律口服双联抗血小板聚集药物，术后12月时至我院随访，患者无明显不适，mRS：0分。右侧颈内动脉正位（图3A）和侧位（图3B）造影示右侧大脑中动脉血流通畅，右侧大脑前动脉未见显影，工作位造影（图3C）示支架内血流通畅，支架远端和近端狭窄消失，支架内无明显狭窄，左侧颈内动脉正位造影（图3D）示前交通开放，右侧大脑前动脉供血区无明显染色缺失。嘱患者停用氯吡格雷，继续口服阿司匹林100mg，两年后住院随访造影。
图3 右侧颈内动脉正位（A）和侧位（B）造影示右侧大脑中动脉血流通畅，右侧大脑前动脉未见显影，工作位造影（C）示支架内血流通畅，支架远端和近端狭窄消失，支架内无明显狭窄，左侧颈内动脉正位造影（D）示前交通开放，右侧大脑前动脉供血区无明显染色缺失。
大脑中动脉M1段破裂梭形动脉瘤病例临床上较为少见，标准治疗方案尚未达成共识。虽然已有采用FDS联合弹簧圈栓塞治疗MCA破裂梭形动脉瘤的病例报道，但采用的是PED，且术后随访时间较短6。截至目前，尚未检索到关于TFD治疗MCA破裂梭形动脉瘤的报道。本病例为国内外首次报道TFD联合弹簧圈栓塞成功治疗MCA破裂梭形动脉瘤患者，随访一年患者恢复良好，动脉瘤无明显复发。
TFD是中国自主研发的一种新型血流导向装置，其较高的安全性及有效性已得到广泛认可7。此患者为大脑中动脉破裂梭形动脉瘤，通过弹簧圈不仅填塞破裂的前下壁，同时对TFD也是一种有效的支撑，通过TFD置入，动脉瘤内血流速度和壁面切力明显下降，从而促进TFD与病变瘤壁之间的血栓形成，达到短期内动脉瘤闭塞和载瘤动脉重塑的目的8，短期随访也证实动脉瘤闭塞，长期随访可见大脑中动脉M1段血管重塑良好。虽然短期随访发现支架内中度狭窄，但患者无相关症状。既往文献表明，FDS治疗后，大多数患者可以耐受因动脉闭塞或狭窄引起的血流量减少，而没有明显相关症状或影像学表现9。Mühl Benninghaus等人10也已经证明，支架内狭窄是FDS治疗后短期随访中较常见的现象，虽然其机制尚不明确，但大多数患者无相关症状，且会随着随访时间延长而改善。本病例2月随访时发现支架内中度狭窄，继续规律双抗治疗，12月随访时发现狭窄消失，与国外文献报道一致。
本病例报道了TFD联合弹簧圈栓塞成功治疗了大脑中动脉M1段破裂梭形动脉瘤，且其中短期随访效果良好，但其安全性和有效性尚需更多的研究和长期随访进一步证实。
参考文献
作者团队简介
第一作者：
魏森
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院神经介入科主治医师
河南省健康科技协会神内分会秘书
河南省医师协会神经介入专委会首届急性卒中血管内治疗学组委员
主持院内青年基金1项，以第一作者发表SCI论文4篇
作者：
王晶晶
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院神经介入科在读硕士
专业方向：影像医学与核医学专业
发表SCI论文两篇，参与国自然项目、省部级课题多项
作者、术者：
郭新宾
郑州大学第一附属医院
主任医师，教授，博士生导师
郑州大学附属第一医院神经介入科副主任，东院区神经介入科病区主任
中国医师学会神经介入人文委员会全国副主任委员
中国医师学会神经介入委员会全国委员
中国医师学会神经介入委员会缺血组全国委员
中国医学促进会神经介入委员会全国委员
河南省神经介入青委会副主任委员
2012、2014连续两年获得：中华介入放射学会全国优秀青年介入医师研究奖
主持国家自然科学基金2项、省部级课题5项。发表论文40余篇，发表第一作者SCI 19篇
完成各类脑血管病治疗手术5000余例，独立完成颅内动脉瘤介入手术4000余例，颅内支架等近1000余例
通讯作者：
管生
郑州大学第一附属医院
主任医师，教授，硕士生导师。
郑州大学第一附属医院神经介入科主任
河南省神经介入工程研究中心主任
现任国家卫健委神经疾病质控专家委员会副主任委员，中国医师协会神经介入分会、介入医师分会委员神经介入学组副组长，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员，河南省卒中学会副主任委员、河南省卒中学会神经介入分会主任委员，河南省介入治疗专业委员会主任委员等学术兼职
发表论文 217篇，其中第一和通讯作者84篇， SCI收录 55篇。获省级科技进步奖 2项。担任中华医学杂志英文版、中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志审稿人
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