术者寄语
伴有严重低灌注的症状性颅内动脉狭窄往往药物治疗效果不佳，年卒中再发风险高达20-40%。对于这类患者，如果病例选择合适，血管内治疗可能是一种有效预防卒中再发、改善功能预后的方法。近年来，经桡入路行神经介入治疗成为热点话题。由于椎基底动脉系统血管相对迂曲，传统的经股动脉行椎基底动脉颅内段狭窄的血管内治疗，为了增加支撑往往需要用导引导管联合中间导管的同轴方式增加支撑能力。但相对大的导管进入椎动脉会增加椎动脉医源性夹层、闭塞的风险。由于桡动脉相对纤细，血管自身就是“天然”的导引导管，通过桡动脉入路进入椎动脉的中间导管“裸撑”成为可能。
武汉大学中南医院神经内科神经介入团队自2021年12至今采取经桡入路中间导管“裸撑”的方式成功完成了14例椎基底动脉狭窄球囊扩张+支架成型的手术。下面1例狭窄的病例，主要通过单纯球囊扩张的方式完成血管再通或缓解血管狭窄，整个手术的安全性相对较高，短期预后不错，期待远期随访的结果。随着神经介入器械的进步，尤其是类似加奇生物SacSpeed®球囊扩张导管，具有良好的通过性，快速交换系统便于操作，150cm工作长度兼容常规中间导管，使得颅内非急性期颅内动脉闭塞或狭窄的血管内治疗变得更加安全、便利。
本期嘉介谈邀请武汉大学中南医院但毕堂教授团队，展示SacSpeed®球囊扩张导管在大脑椎基底动脉重度狭窄中的应用体会，精彩不容错过。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：患者男性，75岁，因“间断眩晕2月余”入院。
现病史：患者诉2月前无明显诱因开始间断头晕，不伴头痛、意识障碍、肢体麻木、恶心呕吐、视物模糊等不适。在**医院住院治疗7天，予以抗板、稳定斑块以及改善脑循环等对症支持治疗后眩晕缓解不明显，为求进一步治疗，于我院门诊以“眩晕待查”收入我科。
既往史：既往有高血压病史30余年（最高血压187/87mmHg）;有冠心病、面神经炎病史（具体不详）。
02 检查评估
查体情况：T 36.5℃，HR 100次/分，BP 150/89mmHg，R 18次/分，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显心脏杂音。专科查体：神清，言语清晰，双侧额纹等称，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射存在，双侧眼球活动正常，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，粗查浅、深感觉正常，四肢肌张力肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧病理征未引出，共济运动正常，克氏征布氏征阴性。
辅助检查
当地医院头颈动脉CTA：右椎动v4段闭塞。左侧椎动脉起源异常，属先天变异。左锁骨下动脉中度狭窄，右颈内动脉c7重度狭窄，左椎动脉v1段重度狭窄，基底动脉中-重度狭窄，左大脑后动脉重度狭窄。
主动脉弓造影：主动脉弓II型，左椎动脉起源于弓上，V3以远显影淡薄，考虑闭塞。
左侧大脑中动脉M1近段、远段轻度狭窄（40%）。
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右侧颈总动脉造影：颈内动脉C7段可见中度狭窄（60%）.
右椎动脉正侧位：右侧椎动脉起始部局限轻度狭窄，V4段次全闭塞。
5F造影导管予以右锁骨下动脉造影，∠SOV=50°。
测量有误差，用5F导管矫正。
MR：右椎动脉优势。
右侧椎动脉V3-V4段管壁增厚、毛糙，管腔内可见多发等T1/长T2信号影，增强明显强化，管腔中重度狭窄；考虑：右侧椎动脉V3-V4段软斑伴易损斑块，管腔中重度狭窄。
03 术前诊断
后循环脑梗死
右侧椎动脉次全闭塞
左侧椎动脉狭窄 重度
基底动脉狭窄 中度
大脑中动脉狭窄 右侧重度 左侧轻度
右侧颈内动脉狭窄 中重度
高血压病3级（极高危）
2型糖尿病
治疗经过
01 术前讨论
术前MRA可见左椎动脉纤细，DSA考虑右椎动脉优势存在次全闭塞，为保证脑灌注，拟行球囊扩张+支架植入术，右椎造影测量近心端3.7mm，远心端3.2mm，故选择SacSpeed® 3.0*9mm球囊扩张导管。
02 术中涉及介入器械选择
5F桡短鞘
泥鳅导丝 0.035in 260cm
5F 多功能导管
5F Tethys®中间导引导管
SL-10导管
0.014in*300cm微导丝
SacSpeed® 3.0*9mm球囊扩张导管
03 手术过程
多功能管塑形后，于无名动脉内成袢。
成袢后导管指向椎动脉开口，出泥鳅导丝置于椎动脉V2远端。
缓慢后撤出多功能导管。
沿泥鳅导丝跟进Tethys®中间导引导管后造影。
路图下微导丝小心通过椎动脉V4狭窄段置于左侧大脑后动脉P2段血管腔内，微导丝指引下SL-10微导管置于V4段近端，于Tethys®中间导引导管路图。
路图下将SacSpeed® 3.0*9mm球囊扩张导管沿微导丝准确定位V4段狭窄处由远及近扩张，缓慢予以8、8、10标准大气压力扩张3次。3次球囊放气后均予以3*2ml稀释后欣维宁注射液缓慢推注。
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04 术后情况
术后即刻造影：
造影显示狭窄段较前明显改善，残余狭窄小于10%，观察30分钟后再次造影。
造影提示残余狭窄小于10%，术后患者恢复良好出院，继续抗血小板聚集及他汀类药物治疗。
术后定期随访情况。
病例总结
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经桡入路行神经介入治疗对术者要求较高，桡动脉管径纤细置管难度相对较大，桡动脉往往与颈动脉、椎动脉有成角，导管到达靶血管存在一定的困难；因此对手术器械要求更高，随着介入技术进步，介入材料的更新换代，经桡入路在神经介入治疗中的应用越来越广泛。
经桡入路行神经介入治疗术后恢复快，护理负担小，卧床时间短，术后并发症低。患者手术体验感强，舒适度高，具有明显的优势。
我们中心自2021年6月至2022年11月，已成功完成经桡动脉中间导管“裸撑”（中间导管直接经6F短鞘进入颅内作为支撑导管）行椎基底动脉颅内段狭窄球囊扩张+支架置入术15例（其中使用Tethys®中间导引导管3例）其中一例失败。
我们在实际使用中发现Tethys®中间导引导管通过性、到位能很高，为椎基底动脉颅内段狭窄介入治疗提供了稳定支撑。顺应性强，且通过多个折曲后仍可以保证操作性。就该病例而言由于右椎动脉起源低，成角大，我们采用多功能导管塑型后成袢，将泥鳅导丝安全送入分支较少的V2段以远做支撑。
通过交换技术顺利将Tethys®中间导引导管推送至V3段，整个手术过程，Tethys®中间导引导管系统稳定，未出现系统下坠或前窜的情况。另外整个手术采取局麻方式，Tethys®中间导引导管外径小，对椎动脉血流影响小，整个手术过程患者未出现椎基底动脉缺血情况。由此可见Tethys®中间导引导管兼顾了顺应性、稳定性、支撑性、安全性等特点，是一款能顺利完成通路建立的卓越的支撑导管。
加奇生物SacSpeed®球囊扩张导管，快速交换系统易于操作，并且其推送性、通过性及跟踪性优秀，能通过迂曲通路后稳定操作，操纵性良好。在狭窄部位稳定成形，安全有效，就本病例而言，右侧椎动脉V4狭窄经单纯球囊扩张无残留狭窄，扩张后术中未见血管弹性回缩，未行支架置入，术后CTA血管成形良好，我们期待半年、一年的随访结果。在进行由远及近的分段扩张泄压过程中，配合替罗非班的推注、血液流变学的变化，可以有效减少血栓逃逸再栓塞的风险。
术者简介
但毕堂
武汉大学中南医院
神经内科副主任医师，医学博士，中共党员
中国卒中学会神经介入分会青年委员
中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡介入协助组副组长
湖北省脑血管病防治学会理事
湖北省脑血管病防治学会神经介入专业委员会常务委员
湖北省神经病学分会神经介入学组委员
湖北省脑血管病防治学会中西医结合委员会常委
长期从事神经内科专业临床及教学工作。尤其擅长脑血管病的介入诊断及治疗；在急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗、动静脉溶栓的桥接治疗及机械取栓治疗积累了丰富的经验
多次参加国家级脑血管病大会进行学术交流并发言。参加多项国家级及省部级课题研究；主持省级课题1项
参加工作近20年以来，在国内外核心期刊发表论文近20余篇，其中发表SCI 5篇。参编神经病学论著1部
张磊
武汉大学中南医院
神经内科，NCU脑血管病组组长，博士
中国老年医学学会认知障碍分会青年委员
湖北省脑血管病防治学会神经重症专业委员会委员秘书
湖北省脑血管病防治学会卒中质量控制与持续改进专业委员会委员
武汉医学会神经病学分会神经重症学组委员
亚专业方向：神经重症、神经介入和痴呆
主持1项国家自然科学青年基金项目，参与多项国家和省自然科学基金项目
谢玉
武汉大学中南医院
神经内科主治医师，博士
中国卒中学会第二届青年理事会理事
湖北省病理生理学会神经系统疾病专业委员会第六届常务委员
湖北省脑血管病防治学会会员
法国洛林大学博士毕业
完成法国住院医师规范化培训
主要从事脑血管病、神经影像学、头晕与眩晕、神经心理等领域的研究
参加国家级及省级项目数项，以第一作者及合作者在SCI及核心期刊发表论文数篇
刘志清
荆州市第二人民医院
神经内科主治医师
中共党员，毕业于湖南长沙医学院，荆州市中心医院完成住院医师规范化培训，2022年于武汉大学中南医院神经内科介入室进修
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