来自德国埃森克虏伯医院神经介入科的Pascal J Mosimann等人总结了通过双腔球囊导管进行LVIS EVO支架辅助水凝胶弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的经验，结果在线发表于2022年11月的《Interv Neuroradiol》。
——摘自文章章节
【REF:Mosimann PJ, et al. Interv Neuroradiol. 2022; doi:10.1177/15910199221138151】
研究背景
支架辅助弹簧圈栓塞（Stent-assisted coiling，SAC）、球囊辅助弹簧圈栓塞（balloon-assisted coiling，BAC）以及水凝胶弹簧圈可降低动脉瘤复发率并提高动脉瘤长期稳定性。通过0.017英寸双腔球囊导管输送自膨胀式支架，可在一次手术中结合BAC、SAC和水凝胶弹簧圈栓塞的优点。LVIS EVO是可通过0.017英寸微导管输送的具有增强可视化功能的新一代自膨式编织支架。来自德国埃森克虏伯医院神经介入科的Pascal J Mosimann等人总结了通过双腔球囊导管进行LVIS EVO支架辅助水凝胶弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的经验，结果在线发表于2022年11月的《Interv Neuroradiol》。
作者回顾了2019年10月至2020年12月间在该机构接受LVIS EVO支架治疗的未破裂颅内囊状动脉瘤患者。临床资料包括动脉瘤大小和位置、放置支架的数量、手术相关并发症和动脉瘤闭塞等级（Raymond- Roy分级）。在治疗前、术后30天内和术后一年时使用改良Rankin评分（mRS）评估临床结果。根据动脉瘤位置、最大直径和瘤颈宽度进行分类。将瘤颈≥4mm或顶颈比≤2定义为颅内宽颈动脉瘤。在术后即刻和术后12月时由两名神经放射科医生在DSA或MRA影像上进行动脉瘤闭塞分级。
所有患者均使用双平面血管造影系统进行治疗。在股动脉置入鞘管后，予以静脉注射5000单位肝素。所有患者手术前服用100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷至少5天，并使用Multiplate检测血小板功能。将ADP和ASPI＜300 AU*分钟定义为对氯吡格雷和阿司匹林反应良好。若出现耐药性，则用普拉格雷或替格瑞洛代替氯吡格雷。或在将氯吡格雷改为普拉格雷或替格瑞洛之前，术中静脉滴注依替巴肽。
将7或8F指引导管置入颈内动脉或椎动脉后，获得三维旋转DSA以确定工作角度。随后将双腔球囊微导管通过0.014导丝送至载瘤动脉，通过Echelon-10或14微导管进行球囊辅助以及水凝胶弹簧圈致密填塞动脉瘤。在3D重建影像上确定载瘤血管的最大直径以供选择支架尺寸。在决定植入支架之前，行锥形束CT扫描排除栓塞后出血事件。在瘤颈部释放支架时，适当增加对支架导丝的推力，以实现“支架肩搭”，定义为支架的过度扩张和压缩（通过透视上DFT线密度评估）。支架内再成形在释放支架后进行，以确保支架完全贴壁。在球囊扩张后支架短缩、支架远近端标记点扩张表明初始放置的支架贴壁不全。
100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷（10 mg普拉格雷或90 mg替格瑞洛，每日两次）双联抗血小板治疗持续6个月，随后6个月单用阿司匹林。在支架植入后12个月进行临床和血管造影DSA随访。主要终点是12个月时全血管造影动脉瘤完全闭塞（R-R1级），并与术后即刻造影结果进行比较。次要终点包括动脉瘤颈或瘤体残留（R-R2或3）、术后30天内和1年内临床预后不良（mRS≥3）、轻微的神经功能并发症（NIHSS增加1-3分或短暂性mRS评分增高），手术并发症（支架输送或回收困难以及血栓栓塞和出血性不良事件）、动脉瘤再治疗率、载瘤动脉通畅率（支架内狭窄或闭塞）。
347例择期颅内动脉瘤治疗患者中有103例（79名女性）使用了LVIS EVO支架。平均年龄、动脉瘤直径、动脉瘤颈宽度分别为53岁（22-83岁）、7毫米（2.2-23.6）、4.1毫米（1.3-14.5）。大多数动脉瘤（75%）最初未接受任何治疗，约四分之一患者既往接受过弹簧圈栓塞（23%）或显微外科夹闭（2%）。动脉瘤位于大脑中动脉（n=42，41%）、颈内动脉（n=25，24%）、基底动脉分叉部（n=14，14%）和前交通动脉（n=14，14%）。平均载动脉近端直径3.3 mm，远端直径2.2 mm，最小直径1.4 mm。95例（92%）患者接受双腔球囊辅助弹簧圈栓塞，并通过该导管成功输送支架，随后进行支架内成形术（图1示）。其中支架缩短18例（17%），支架远端（n=2）或近端（n=1）“鱼嘴”样改变消失。
图1. 一例40多岁伴动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史的患者DSA侧位图像。A、不规则的宽颈MCA动脉瘤，大小约4.5 × 3.5mm。B、使用双球囊辅助栓塞以保护两个重要分支。C、支架植入、支架再成形术和肩搭视图，显示支架与瘤颈部贴合良好，从而保护了两个分支。D、术后造影显示动脉瘤完全闭塞（R-R 1级）。
在支架成形术中，支架移位1例，需要重新放置一个支架来覆盖瘤颈（1.1%）。31例（30%）患者在瘤颈部实现支架肩搭（图1示）。24例（23%）患者需要两个球囊来保护分支血管（图2）。100例患者采用常规（n=94，91%）或半T型（n= 6，5.8%）放置单个支架。1例患者放置2个支架（T型）治疗（1.1%）。2例患者支架扩张失败，需要在放置前回撤支架。有3例患者因错估支架型号从而选择选用更大的支架代替。无球囊扩张或支架植入相关血管破裂。2例急性出血并发症与导航过程中远端导丝穿孔有关。两例患者均通过临时放置弹簧圈控制出血。其中一人无症状，并顺利康复。另一名患者在第二天再次出血后死亡（mRS 6）。急性支架内血栓形成1例，已排除血小板抑制剂抵抗，该患者通过Snare over Solitaire技术移除支架后，实现载瘤动脉再通。12%患者（12/96）在MR弥散加权成像上观察到没有缺血区域的微栓塞事件。4例（4%）患者发生轻微神经并发症。3例因股动脉损伤导致短暂性残疾，出院后完全康复。可逆性共济失调患者1例，可能与MR上PICA供血区域扩散受限有关。1年的不良预后（mRS≥3）发生率约为1%，因为1例mRS为3的患者在30天后未再进行随访。术后即刻造影显示动脉瘤完全闭塞100例（97%），动脉瘤颈残留3例。无动脉瘤体残留。85例患者（82.5%）完成了12个月的随访。除2例行增强MRA血管成像外，其余患者均接受DSA评估。动脉瘤完全闭塞77例（77/85，90%）。瘤颈显影5例（6%）和瘤体显影3例（4%），其中5例（6%）患者接受支架辅助（T形）弹簧圈栓塞。在最初的“半T”支架植入后，所有分叉部动脉瘤患者都有良好但瘤颈不完全覆盖，因此需要置入第二个支架来完全覆盖瘤颈。一年后，3例（3%）患者发生与内膜增生相关的无症状支架内狭窄＞50%（图2示），另1例（1%）患者因支架闭塞导致载瘤动脉闭塞，但随访MRI无脑梗死征象。
图2. 一例60多岁未破裂的基底动脉顶端动脉瘤患者的DSA图。A、初始造影显示为大小约6.2 × 5.1mm宽颈动脉瘤。B、球囊和支架辅助弹簧圈栓塞保护双侧大脑后动脉。C、支架内再成形术后近景显示瘤颈肩搭。D、术后即刻造影显示动脉瘤完全闭塞（R-R 1级）。E、12个月随访时的减影，F、造影显示由于内膜增生导致支架内狭窄＞50%。注意左侧P1段不再顺行充盈（由后交通动脉提供的区域，未显示），并且狭窄从双侧小脑上动脉的起源处发展。
颅内宽颈动脉瘤经球囊辅助栓塞术后，通过双腔球囊导管置入LVIS EVO支架具有较高的技术和临床成功率。术后1年再治疗率和迟发并发症发生率较低。需要中心研究来证实该结果的可重复性。
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