《Journal of Neurooncology》杂志2023 年1月 9日在线发表台北市荣总的Yen-Yu Lin , Hsiu-Mei Wu , Huai-Che Yang ,等撰写的《立体定向放射外科治疗垂体和海绵窦转移瘤。Stereotactic radiosurgery for pituitary and cavernous sinus metastases》（doi: 10.1007/s11060-023-04236-3. ）。

目的:

肿瘤转移至垂体及海绵窦极为罕见;然而，神经影像学的进步增加了报道的发生率。立体定向放射外科(SRS)提供了精确的聚焦照射，以最大限度地减少放射副作用。本研究评估了SRS治疗垂体和海绵窦转移瘤的有效性和安全性。

垂体和海绵窦转移瘤较少见，占所有颅内转移的0.4-0.9%。尽管如此，神经影像学的改善已经增加了报道的发生率。鞍区和鞍旁区解剖结构的复杂性导致这些转移瘤的临床表现差异很大。常见症状包括尿崩症(DI)、眼肌麻痹、视力损害和垂体前叶功能障碍。区分转移性和侵袭性垂体腺瘤是非常困难的。

手术切除仍是视路受压迫患者的一线治疗方法;然而，放射治疗在治疗垂体和海绵窦转移瘤中也起着重要作用。立体定向放射外科(SRS)可以将高剂量的辐射集中在靶体上，并剂量在其边缘急剧降低，以最大限度地减少放射副作用。放射治疗垂体和海绵窦转移瘤的已从常规放射治疗转向SRS治疗;然而，由于病情罕见，SRS治疗垂体和海绵窦转移的文献有限。本研究的目的旨在评估SRS治疗垂体和海绵窦转移瘤的安全性和有效性。

方法:

对1996年至2021年间接受SRS治疗的23例垂体和海绵窦转移瘤患者进行分析。根据转移瘤位置将队列分为2组:垂体受累(组1,n = 11)和海绵窦受累(组2,n = 12)。采用Kaplan-Meier分析比较两组患者的总体生存率、局部肿瘤控制率和远处肿瘤控制率。

本文对1993年3月至2021年1月在台北荣民总医院接受伽玛刀放射外科治疗(GKRS)的脑转移瘤患者进行回顾性研究。在研究期间，1421例患者使用GKRS治疗脑转移瘤。本组23例垂体和海绵窦转移瘤患者(1.62%)纳入本研究。在这23例患者中，8例(34%)根据病理组织样本诊断为转移瘤，而其他患者根据临床和神经影像学结果推测为转移。数据收集主要集中在人口统计学、恶性肿瘤的初步诊断、临床表现、既往治疗和SRS参数。3例患者在接受SRS治疗后成像前死亡，因此只有20例患者的随访数据可用。这项研究得到了我们医院伦理审查委员会(IRB)的批准，并且IRB放弃了对患者知情同意的要求。

SRS使用Leksell Gamma Unit Model C 型(Elekta Instrument, Inc)进行。在给予局部麻醉并用立体定向框架在患者头部固定后进行容积磁共振成像(MRI)。注意，MRI用于治疗计划。中位肿瘤体积为4.50 ml(范围:0.13-41.92 ml)，中位最大剂量为25.5 Gy(范围:20.0-31.2 Gy)。中位边缘剂量为15.0 Gy(范围:11.5-18.0 Gy)，中位等剂量水平为58.0%(范围:50.0-70.0%)。视觉器官近端病变使用较低剂量(<10 Gy)治疗。由于先前的研究报告在10-40Gy的剂量范围内，海绵窦的最大剂量与颅神经障碍之间没有明确的关系，因此没有对涉及海绵窦的转移瘤进行剂量调整。

所有患者均在GKRS治疗前后检查了视野缺损、颅神经功能障碍、面部感觉异常和尿崩症。垂体受累的患者也在GKRS治疗前后检测血清激素水平。中枢性甲状腺功能减退被定义为游离甲状腺素水平低(<0.8 ng/dl)，同时存在促甲状腺激素低(<0.4 uIU/ml)水平。中枢性肾上腺功能不全定义为在没有皮质类固醇治疗的情况下，清晨血清皮质醇水平低(<100 nmol/L)，促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验反应不充分。中枢性性腺功能低下被定义为男性睾酮水平低(<1.74 ng/ ml)或可生育女性雌二醇水平低(< 21-312 pg/ml)伴随低或正常的促性腺激素水平。考虑到患者的年龄和性别(男性:2-18 ng/ml，未怀孕女性:2-29 ng/ml，怀孕女性:10-209 ng/ml)，在正常范围内评估血清泌乳素水平。患者在SRS治疗后3个月进行常规临床和MRI神经影像学检查。中位和平均临床随访期分别为12.3和20.0个月。中位和平均神经影像学随访期分别为10.6和18.7个月。在随访MRI分析中，肿瘤生长定义为肿瘤体积增加≥10%，而肿瘤消退定义为随访MRI中肿瘤体积减少≥10%。保持在SRS治疗前体积的10%以内的肿瘤被认为是稳定的。使用T1加权后钆剂显像评估放射副反应。在随访MRI中表现为进展，但后来(通过手术干预或连续成像)确认为坏死的病变被认为是放射副反应。继发性脑瘤定义为与辐射相关海绵状血管瘤、脑膜瘤或胶质瘤。

表1使用GKRS治疗垂体和海绵窦转移瘤患者的特征

图1伽玛刀放射外科治疗脑转移患者与垂体/海绵窦转移患者的原发性恶性肿瘤

结果:

队列患者的中位年龄为52.2岁，中位肿瘤体积为4.5 mL。总体生存率为1年(72.9%)、2年(51.8%)和3年(45.3%)。局部肿瘤控制率依次为1年(82.3%)、2年(82.3%)、3年(65.9%)。第1组最常见的表现是视觉障碍和垂体功能减退，而第2组最常见的表现是颅神经障碍。

表2 GKRS治疗垂体或海绵窦转移患者的临床表现、原发恶性肿瘤和治疗结果

图2 SRS治疗后 A总体生存期、B局部肿瘤控制、C远处肿瘤控制的Kaplan-Meier图

图3 A轴位、B冠状位和C矢状位T1加权增强鞍区MRI, 65岁女性，肺癌垂体转移，表现为尿崩症和全垂体功能减退。SRS治疗后6个月，轴位D、冠状位E和矢状位F T1加权增强MRI显示肿瘤明显消退，患者尿崩症也得到恢复。

图4 A轴位、B冠状位、C矢状位T1加权增强鞍区MRI, 37岁男性，颈部鳞状细胞癌导致神经周侵袭和海绵窦受累，表现为视力模糊和滑车神经（CN6）瘫痪。SRS显示肿瘤消退9个月后，D轴位、E冠状位和F矢状位T1加权增强MRI。放射外科治疗后，患者视力及眼外运动能力逐渐改善。

表3立体定向放射手术治疗垂体/海绵窦转移的文献综述

讨论：

垂体和海绵窦转移是罕见的，占所有鞍部和鞍旁肿块的0.4%，占所有颅内转移瘤的0.9%。尽管如此，随着神经成像技术的进步，这些肿瘤的发生率一直在增加。我们确定区分转移性和侵袭性垂体腺瘤是至关重要的。既往研究报道垂体转移瘤最常见的表现为尿崩症（DI）。

在我们的系列垂体受累患者中，最常见的表现是视觉障碍(63.6%)和腺垂体激素缺乏(63.6%)，其次是DI(45.5%)和其他颅神经障碍(36.4%)。一项系统综述比较了2004年前后的研究，报告了垂体前叶缺乏、视力障碍和颅神经麻痹的识别增加。这些趋势很可能是由于神经眼科和生化检测的改进和/或MRI可用性的增加。尿崩症（DI）、全垂体功能减退和/或颅神经障碍的发生仍然是诊断垂体转移瘤的重要线索。在随访期间，垂体和海绵窦转移的影像学特征包括存在额外的脑转移、对床突骨结构侵蚀形成进袭性浸润邻近组织，以及肿瘤快速生长。许多研究报道了在鞍膈水平有压迹的哑铃状肿瘤，表明肿瘤膨胀生长和可能的转移。在漏斗部受累的患者中，垂体后亮点的缺失是常见的。

原发恶性肿瘤垂体和海绵窦转移有多种途径。垂体转移的主要途径包括通过门脉血管（ portal vessels）和垂体动脉的血行扩散。正是由于这个原因，通常在鞍区会观察到有血行播散倾向的恶性肿瘤(如乳腺癌或肺癌)。相反，海绵窦受累通常与神经周围扩散或肿瘤从颅底扩展有关。这也许可以解释为什么头颈部癌症在涉及侵袭海绵窦的转移瘤中占很大比例。在目前的研究中，似乎对海绵窦受累者的肿瘤控制(特别是远处肿瘤控制)更为有效，这可能是由于头颈部恶性肿瘤的放射敏感性(图2B和图2C)。我们没有观察到垂体/海绵窦转移瘤与颅内转移瘤在生存率方面有任何差异(图2A)。颅内转移通常是癌症晚期的标志，系统的疾病控制在决定患者预后方面往往比颅内转移更重要。

文献中关于SRS治疗垂体或海绵窦转移的论文相对较少。Kano等报道了他们使用放射外科治疗垂体转移瘤或海绵窦侵袭的经验。在该研究中，垂体转移患者(n=18)在SRS治疗后12个月的无进展生存率为66.7%。癌症侵袭海绵窦患者(n=37)在SRS治疗后12个月无进展生存率为77.6%。较高的边缘剂量(>15 Gy)和早期(出现症状后<2个月)SRS治疗与肿瘤控制和症状改善相关。在目前的研究中，边缘剂量高于Kano的报告，随访时间较长(表3)。

颅神经障碍和尿崩症（DI）的临床改善相似。垂体内分泌病需要长期药物治疗，很难逆转。在本研究中，SRS治疗后的中位总体生存期(30.8个月)远远超过了大多数既往研究(垂体转移瘤5.2-14.0个月，海绵窦受累8.9-13.0个月)。请注意，正如Ng等人在系统综述中报道的，这些结果可能归因于过去十年中全身癌症治疗的进步。SRS已成为垂体和海绵窦转移的重要一线治疗方法。这种方法能够精确地传递辐射，以尽量减少对邻近神经血管结构的暴露。目前，对视觉器官受压的患者通常保留手术切除。已有充分的文献记载，SRS用于脑膜瘤、颅咽管瘤和侵袭性腺瘤的垂体和海绵窦病变，尽管缺乏关于该区域转移性肿瘤的研究。放射引起的视神经病变和SRS治疗后垂体功能低下是主要的并发症。Milano等人对视神经通路的剂量耐受性进行了深入研究，据报道，10Gy的单次分割剂量与视神经病变的风险小于1%相关。甲状腺和皮质醇水平是最脆弱的激素轴。在大多数患者中，SRS治疗后垂体功能低下包括发病延迟。在Lee等的一项研究中，SRS应用于颅咽管瘤后，中位边缘/最大剂量为12.0/21.8 Gy，出现新垂体激素缺乏的中位时间约为37个月。SRS是微创的，在生存方面似乎是安全有效的。只要对视觉通路的剂量是有限的(<10 Gy)，就可以保留视力、颅神经和垂体功能，并有望缓解DI和颅神经障碍的症状。SRS治疗后严重的放射副反应是罕见的。

该系列的局限性在于样本量小，而且并非所有的转移瘤诊断都是基于病理学组织样本。还要注意的是，由于数据是回顾性的，我们无法获得与SRS治疗后症状缓解有关的细节。SRS治疗垂体和海绵窦转移患者后生存率和肿瘤控制率相似;然而，这些发现可能被系统性疾病负荷的差异和小样本量所混淆。还要注意的是，(患者或医生)对治疗的偏好可能会导致选择偏倚。

结论:

SRS治疗垂体及海绵窦转移瘤是一种安全有效的治疗方法。GKRS是一种相对简单的手术，对患者的压力最小，从而促进进一步的抗癌治疗。考虑到转移瘤患者的生存期有限，很可能在患者去世前，GKRS后并发症(如新发颅神经障碍和垂体功能低下)不会成为问题。

SRS似乎是一种安全有效的治疗垂体和海绵窦转移瘤的方法。GKRS是一种相对简单的手术，对患者的压力最小，从而促进进一步的抗癌治疗。考虑到转移瘤患者的生存期有限，很可能在患者去世前，GKRS治疗后并发症(如新发脑神经障碍和垂体功能减退)不会成为问题。