
前言
外科前言(Frontiers in Surgery)杂志2021年10月发表多国神经外科专家及机构联合论文,就神经外科在全球卫生事业的重要性及作用进行了详尽的分析和讨论,呼吁全球神经外科行动高速、高质发展。
1海地国立大学医学和药学院
2尼日利亚伊巴丹伊巴丹大学医学院
3 GKT医学教育学院,伦敦国王学院
4约翰霍普金斯医学院
5博茨瓦纳大学医学院
6卡迪夫大学医学院,威尔士大学医院 ,英国
7喀麦隆布埃亚布埃亚大学健康科学学院
8乔治城大学医学院,美国华盛顿特区
9巴基斯坦白沙瓦西北总医院和研究中心神经外科
10卢旺达基加利卢旺达军事医院外科神经外科
11全球神经外科倡议,全球外科与社会变革计划,哈佛医学院
背景

在世界范围内,神经系统疾病是残疾调整生命年损失的主要原因,也是第二大死亡原因。尽管全球努力建设卫生服务能力,但全世界每年仍有2260万人因创伤性脑损伤和脑积水等疾病需要神经外科医生的服务,其中1380万人需要手术。显然,神经外科服务在国家和国际公共卫生讨论中都是必不可少的。这项研究强调了神经外科医生在支持全球卫生议程、国家外科计划和健康加强系统(HSS)干预措施方面可以发挥的作用。
方法

在文献综述的指导下,作者讨论了关键主题,例如神经外科疾病的全球负担,全球神经外科服务的现状以及强大的神经外科能力对卫生系统的内在益处。
结果

神经外科疾病是全球疾病负担的重要组成部分。许多神经外科医生拥有倡导改善全球神经外科服务所需的持续热情、韧性和领导力。神经外科服务与17个可持续发展目标(SDG)中的14个相关联,从而突出了神经外科医生对HSS计划的巨大影响。
结论

我们建议政策制定者和全球卫生行为者:(i)增加神经外科医生对全球卫生对话的参与;(ii) 让神经外科医生参与国家外科系统强化进程;(iii) 将神经外科服务纳入全球外科运动;以及(iv)促进神经外科医生,特别是居住在低收入和中等收入国家的神经外科医生在全球公共卫生领域的培训和教育。

介绍
2015年,联合国(UN)承诺通过第三个可持续发展目标(SDG3)(1)确保世界上每个人都能安全和负担得起地获得医疗保健。只有建立强大而有效的卫生系统,根据不同类别的疾病所代表的流行病学负担,处理这些疾病,才能实现这一目标。同年(2015年)发表的一篇文章估计,全世界有50亿人无法获得优质、安全和负担得起的外科服务(2)。近年来,政府和非政府机构都对促进获得安全可靠的外科服务产生了浓厚的兴趣。世界卫生组织(世卫组织)是此类组织的一个例子,它认识到优质外科服务在全球和国家努力到2030年实现全民健康覆盖(UHC)方面的重要作用(3)。
构成外科疾病的病症种类繁多,其中许多使人衰弱。这些疾病的一部分与神经系统相关,需要由神经外科医生进行管理。最近,为改善获得外科服务的机会做出了许多努力,例如国家推动的国家外科、产科和麻醉计划(NSOAPs)(4)。然而,尽管神经外科疾病是全球死亡和残疾负担的主要因素,但很少有人关注神经外科(5)。创伤性脑损伤、脑积水和脊柱裂等疾病影响着全世界数百万儿童和成人(6)。因此,很明显,如果不通过加强卫生系统的卫生政策和规划整合和优先考虑神经外科服务,就无法实现全民健康覆盖。
在本文中,我们介绍了全球神经外科的主要挑战,旨在讨论有效的神经外科系统可以为医疗保健系统带来的潜在好处。最后,我们发出行动呼吁,敦促政策制定者、全球卫生领导人和国家领导人优先考虑神经外科手术,并将其纳入其公共卫生和全球公共卫生干预措施。
全球神经外科疾病负担及其对中低收入国家的不成比例影响
根据2016年的一项分析,在世界范围内,神经系统疾病是残疾调整生命年(DALYs)损失的主要原因,也是第二大死亡原因(5)。全世界每年有2260万人因创伤性脑损伤、中风、脑肿瘤和癫痫等疾病而需要神经科服务,其中1380万人需要手术干预(7)。创伤性脑损伤在世界范围内很常见,患病率在5500万至6900万之间,但不成比例地影响低收入和中等收入国家(LMICs)的个体(8)。这导致中低收入国家神经外科疾病负担增加。然而,由于能力和资源有限,中低收入国家每年有500万人需要但无法获得神经外科干预,因此需要增加23,000名神经外科医生来满足这部分需求(7)。
延迟获得神经系统疾病的服务会导致患者的不良结果。在2小时内获得神经外科服务的人口百分比在撒哈拉以南非洲为25.26%,在东亚和太平洋地区为29.64%,在南亚为52.83%,在拉丁美洲和加勒比地区为62.3%,在中东和北非为79.65%,在东欧和中亚为93.3%(9)。这些统计数据突显了全球不同人群在获得及时神经外科服务方面的巨大差异。
低收入和中等收入国家未满足的神经外科需求不仅增加了不必要的发病率和死亡率,而且还产生了毁灭性的经济影响。不同的模型预测,由于对神经外科服务的需求未得到满足,主要是由于中风和创伤性脑损伤,低收入和中等收入国家的国内生产总值(GDP)损失在3-4.4万亿美元之间(以美元计,根据购买力平价(PPP)进行调整)(10),而一个模型着眼于未满足癫痫手术需求造成的经济损失,预计损失为2589.5亿美元(11)(2016年以美元计,经购买力平价调整)。这些经济损失阻碍了低收入和中等收入国家实现健康和更广泛的可持续发展目标的能力,从而使公民陷入贫困的恶性循环。
全球神经外科服务现状:当前全球卫生工作中劳动力短缺和全球神经外科能力建设不足
尽管为确保全球手术公平做出了宣传努力,但估计“有50亿人无法获得安全和负担得起的外科和麻醉服务”,如果不采取关键行动,预计这一数字还会增加。迄今为止,神经外科仍然记录了压倒性的未满足需求。特别是中低收入国家,其未满足的神经外科疾病负担最大,这是由于人均神经外科医生比例小,以及难以获得神经外科服务(12-14)。难以获得神经外科服务是由于许多因素的结果,如基础设施不足,培训不足,劳动力有限,以及服务中心的地理位置(15,16)。
尽管全球许多国家的劳动力密度日益增长,但神经外科劳动力密度尚未满足神经外科疾病的需求(14)。非洲仍然是全球神经外科劳动力密度最低的国家,但到2030年还没有指示性举措可以填补这一空白(17)。此外,2019年对东亚国家神经外科医生人数的分析发现,印度尼西亚、马来西亚和菲律宾等低收入国家的神经外科医生与人口之比分别为每73.1万人1人、每21万人1人、每80.7万人1人,而日本和台湾等高收入国家及地区(HICs)的比率分别为每13,000人1人和每37,000人1人(18)。在东非和东亚(12)看到的神经外科劳动力的地理分布不均表明,神经外科在全球范围内尚未实现公平,因此促使WFNS全球神经外科委员会呼吁采取行动,以确保神经外科被确立为全球卫生优先事项。
此外,缺乏神经外科研究限制了神经外科的发展;这在东南亚和非洲国家都可以看到。美国和加拿大等高收入国家产生的神经外科研究是非洲和东南亚总和的90倍(19)。值得注意的是,对全球神经外科研究状况的回顾发现,113个中低收入国家没有发表文献(20)。缓解这一问题将包括一些举措,例如高收入国家和低收入和中等收入国家机构之间的双边伙伴关系,以及提供能力建设机会,以鼓励研究人员开展和发表有助于低收入和中等收入国家全球神经外科文献的研究(21)。
最后,在培训专职卫生专业人员以帮助神经外科医生完成病例并减轻其负担方面,全球神经外科能力建设仍然有限。在手术设备和设施的适用性方面,HIC的神经外科项目与中低收入国家的神经外科项目之间存在巨大差异,而专注于中低收入国家神经外科服务信息管理的文献匮乏则加剧了这种情况。
强大的神经外科能力对卫生系统的内在好处
可持续发展目标的发展强调了从医疗保健到生态福利等可持续发展不可或缺的不同参数。SDG3(良好健康和福祉)介绍了全球外科手术的叙事,这反过来又积累了对确保全球外科服务有效和公平发展的兴趣,特别是通过2015年柳叶刀全球外科委员会,该委员会此前重点关注全球缺乏外科服务的问题(2)。在这一范围内,越来越需要医生主导的管理和领导,以在全球范围内发展这些卫生系统。目前,全球神经外科最近的快速发展表明,有许多神经外科医生拥有倡导改善全球神经外科服务所需的持续热情、韧性和领导力。
鉴于神经外科服务的跨领域性质,在医疗保健系统中开发这一领域为大多数其他健康干预措施创造了生态系统。因此,改善神经外科服务将改善各个领域的整个卫生系统,特别是在劳动力、基础设施和服务提供方面。此外,有效领导和管理所必需的关键特征是通过神经外科培训过程独特地发展起来的。神经外科培训是一个艰巨而竞争激烈的过程,涉及每天在高度紧张的情况下做出艰难的决定。在神经外科医生身上看到的技能和属性引起了人们对神经外科医生可能参与发展卫生系统的兴趣(22)。神经外科的职责和范围与当前17个可持续发展目标中的14个相关联,突出了神经外科医生在更广泛的发展中可以产生的巨大影响,更不用说卫生系统了(23)。Andrews等人建议从某些中低收入国家的神经外科服务模型中汲取灵感,以建立对自然灾害的响应系统(24)。
全球神经外科运动:目的和愿景
全球神经外科的主要目的必须是减少全球服务的差异,并允许需要的领域在其服务中变得独立、自我维持和创造性。全球神经外科医生可以在激励下一代对神经外科感兴趣的学生方面发挥作用(25)。增加神经外科对医学生的接触将使尽可能多的人在职业生涯的早期阶段培养对该专业的兴趣。培训更多的神经外科医生和神经外科能力提供者将是缩小神经外科医生与人口比例差距的有效解决方案。
最后,全球神经外科的成功只有在文化敏感性原则的基础上才能实现(26)。当务之急是倾听有需要国家的专家和领导人的意见,让他们告诉我们他们的需求、目标和愿望,并倡导可持续的变革和解决这些问题的进展。

讨论
全球疾病负担中大量的神经外科疾病使得它们的治疗在迈向全民健康覆盖的马拉松中至关重要。此外,神经外科服务与可持续发展目标有关,并报告并确定了神经外科医生在卫生系统中的积极影响。劳动力是卫生系统中最重要的支柱之一,高收入和中低收入国家之间神经外科劳动力密度的巨大差异是全球卫生不平等的最大因素之一。建立外科服务所需的结构将对整个卫生系统产生重大好处。
一些全球卫生倡导者最近大声疾呼,强调外科服务在整体健康中被忽视的事实。神经外科手术本身尚未成为全球卫生议程上的优先事项,尽管就疾病负担和死亡率而言,神经外科是最重要的疾病类别之一。这可能与全球和国家神经外科医生缺乏参与公共卫生政策决策领域有关。为纠正这一问题,我们敦促政策制定者、全球卫生行为者和各国政府:
增加神经外科医生在全球卫生对话中的参与
确保在讨论中提及和有意义地考虑某个主题的最有效和最有效的方法是让有关行为者参加会议。全球卫生会议是确定全球卫生干预措施优先次序和决定(例如)将获得资金的项目的重要平台。它们还使来自不同国家和地区的行为者之间建立合作成为可能,以推进全球卫生各个领域的研究和干预措施。因此,积极让神经外科医生参加这些高级会议对于确保神经外科服务成为整体健康议程的一部分至关重要。世界神经外科学会联合会(WFNS)代表出席世界上最大的全球卫生会议,即世界卫生大会,是一个值得鼓励和效仿的榜样,可以在国家一级和世界各地的其他主要全球卫生会议上推广(27)。
然而,必须强调的是,中低收入国家的代表在这些会议上的代表性往往不足。Velin等人描述了来自低收入和中等收入国家的全球卫生行为者有效参与世界各地全球卫生会议的最重要障碍(28)。这些障碍包括高昂的旅行费用、难以获得签证以及研究报告的边际接受率。为应对这些挑战而提供的解决方案包括将会议转移到更有可能为这些会议签发签证的国家,为低收入和中等收入国家代表提供旅行补助金,以及制定指导和研究能力建设计划。我们认识到,如果没有应用这种或类似的解决方案,低收入和中等收入国家的神经外科医生的参与是不可能的。
让神经外科医生参与国家外科系统强化过程
根据《柳叶刀》全球外科委员会的建议,许多国家已经启动了NSOAP流程,旨在加强其手术系统(4)。NSOAP是一个广泛的过程,涉及改善国家卫生系统的几个领域,例如巩固劳动力,建设足够的基础设施和加强服务提供。
外科服务包括一系列亚专业,从心胸外科、移植手术到神经外科。最佳的手术系统应具备所有这些亚专科。我们敦促参与建立NSOAP的各国家部委和其他地方和国际组织的代表将神经外科医生纳入团队。让神经外科医生参与将确保神经外科服务成为讨论的一部分。选择一名神经外科医生作为世卫组织急诊和基本外科服务服务的负责人已被公认为全球神经外科领域发展的里程碑(29)。
将神经外科服务纳入全球外科运动
全球神经外科是全球外科的一个相当新的分支学科,已经很普遍。全球神经外科被定义为“神经外科的临床和公共卫生实践,其主要目的是确保为所有需要的人提供及时、安全和负担得起的神经外科服务”(30)。随着全球外科运动的扩大,我们必须确保神经外科完全融入其发展。重要的是要确保神经外科不会发展为一个独立的学科,与外科界的其他部分脱节。
促进神经外科医生,特别是居住在中低收入国家的神经外科医生在全球公共卫生领域的培训和教育
国家努力对于发展安全、优质和在建议的时间范围内可获得的神经外科服务至关重要。然而,在全球和区域一级采取的行动证明,它们可以有效地改善获得外科服务的机会,特别是在当地劳动力中。拉巴特的WFNS培训中心就是一个很好的例子。该中心成立于2002年,在15年内,为超过58名神经外科医生提供了部分和全面的培训,这些神经外科医生此后参与了撒哈拉以南非洲(SSA)的神经外科服务(31)。该中心的成功培养了对神经外科培训的热情,传播了积极的“涟漪效应”,使SSA的神经外科医生人数增加了5倍,从1998年的79人增加到2016年的369人(32)。这些倡议的长期成果是显著的,值得在其他人群中复制和扩大。这些项目是将一群中低收入国家神经外科医生引入全球健康宣传的黄金机会,特别是全球神经外科领域。
这些努力同样有利于亚洲等其他地区,特别是东南亚。已发表的报告描述了在缅甸举行的首次东南亚为期3天的神经外科训练营,吸引了来自东南亚7个国家的40名神经外科住院医师(33)。在营地完成后6个月对教学进行的评估发现,参与者的知识有了显着提高,证明了这些营地在增加参与者保留的知识方面的有效性。虽然这是朝着正确方向迈出的一步,但如果要减少神经外科医生的短缺,提供训练营以外的培训至关重要。需要更多长期的培训计划,为代表们提供更广泛的技能,并增强他们对管理神经外科疾病的信心。在东南亚应鼓励可持续的南北合作,例如乌干达坎帕拉的穆拉戈医院神经外科和美国达勒姆的杜克大学医学中心之间的合作(34,35)。这种示范性合作采取三重方法,通过技术、结对和培训来发展神经外科能力。在计划开始后的两年内,据报道,执行的病例数量和复杂性以及多病例天数显着增加;这是提高生产力和劳动力效率的有希望的证据。
值得注意的是,Iftikhar A. Raja博士将日本作为该地区此类举措的潜在领导者和主办方,因为日本的神经外科教育先进,劳动力密度高,具有足够的设备和最新技术,以及对高水平技术的掌握(36)。本文希望鼓励日本等HIC考虑开发类似的计划,以帮助改善东南亚神经外科医生的教育和培训状况。

结论
必须为神经外科医生提供驾驭全球卫生世界的机会,以便贡献他们的技能、知识和毅力,扩大他们的作用,增加他们所服务的人群获得神经外科服务的机会。因此,我们强烈建议神经外科医生,尤其是中低收入国家的神经外科医生,在讨论中得到他们需要的支持、包容和重视,同样,他们充分利用所提供的机会,作为朝着实现全球所有人公平健康的正确方向迈出的一步。
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作者简介
张凌云
湖南怀化第二人民医院神经外科
国产原研颅脑病变快速激光定位“度若飞”技术发明人
原湖南省人民医院神经外科副主任医师
原中南大学湘雅二院神经外科主治医师
医学博士,硕士生导师,美国加州大学洛杉矶分校博士后
中国心血管医生创新俱乐部(CCI)青年委员
中国研究型医院协会神经微侵袭及脑血管病分会委员
欧美同学会脑血管病分会委员
2015年硅谷北美创业大赛前20强,价值医疗创新者。致力普及新型快速精准微创定位技术,改变高血压脑出血患者治疗结局。
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