椎动脉走行中的五个弯曲：

第一个弯曲：在枢椎横突孔内；

第二个弯曲：在椎动脉出枢椎横突孔上口后；

第三个弯曲：在椎动脉出寰椎横突孔后在寰椎横突孔的上方；

第四个弯曲：位于椎动脉沟内；

第五个弯曲：在椎动脉从颅外段变为颅内段交界部。

小脑后下动脉（PICA）

PICA分段

延髓前段（绿色）：

延髓外侧段（橙色）：

延髓扁桃体段（蓝色）：

膜帆扁桃体段（黄色）：

皮层段（红色）：

PICA穿支动脉

PICA穿支动脉：

来自三个延髓节段，终止于脑干的小动脉，分为直接型和旋绕型。

延髓前段发出0-2个（平均1个）穿支，供应延髓的前、侧、后面；延髓侧段发出0-5个（平均1.8个）穿支，供应延髓的外侧和后面；扁桃体延髓段发出0-11个（平均3.3个）穿支，供应延髓外侧面和后面。

扁桃体延髓段和髓帆扁桃体段都发出穿支供应第四脑室脉络丛。

PICA皮层支：

正中和旁正中蚓部动脉、扁桃体动脉、以及内侧、中间、外侧半球动脉。

扁桃体上级附近的皮层支发支供应小脑齿状核。

双侧皮层支之间互相重叠，并与同侧的SCA和AICA的分布区相互进退。

PICA阻塞：可无症状，也可因延髓和小脑梗死而肿胀、出血甚至死亡。

病例

DSA

手术方案

OA-PICA

PICA-PICA

PICA-PICA的原位血运重建与枕动脉(OA)-PICA搭桥相比是一个更好的选择。原因有以下几点:

手术方式选择

OA-PICA搭桥的替代方案包括使用其他的供体和受体血管

1.PICA-PICA搭桥(原位搭桥)：这是OA-PICA搭桥最可能的替代方案;可进行侧-侧或端侧吻合。两个PICA 间吻合的优势包括血管大小相似、容易分离，以及血管位置接近。适应证包括PICA或基底动脉下段区域低灌注，需要增加血流;或PICA梭形动脉瘤夹闭后需要血流替代。缺点包括给双侧PICA远端区域的供血带来风险，以及侧-侧吻合中遇到的困难，特别是在缝合后壁时比较困难。

2.OA-PICA搭桥：可用于治疗复杂的PICA 动脉瘤或基底动脉中段缺血;或少数情况下无法使用大脑后动脉(PCA)、小脑上动脉(SCA)或 AICA作为受体血管时。

手术方案：

1.PICA-PICA搭桥+动脉瘤介入栓塞术（最简单、并发症最少）

2.OA-PICA搭桥+动脉瘤介入栓塞术

3.OA-PICA搭桥+动脉瘤夹闭术

4.PICA-PICA+动脉瘤夹闭术

术后

术后当晚CT

小结

1.PICA-PICA侧侧原位吻合为血运重建技术提供了一种安全可能的选择。

2.很多神经外科医师不选择PICA-PICA侧侧吻合原因是担心双侧或更广范围的缺血事件。这种顾虑在理论上是存在的，但是对于PICA 更好的血运重建选择还是有限的。即使在枕部有良好的供体血管时，仍可考虑选择 PICA-PICA 搭桥。

首先，没有证据显示临时钳夹双侧 PICA 比单侧更危险，在传统的PICA 移植式吻合中仍需要用到单侧临时阻断。

其次，PICA-PICA 吻合的血栓可导致PICA远端至延髓段的梗阻，由此造成的小脑半球梗死的临床表现比较温和，这是因为小脑动脉间的广泛吻合。

第三，如果在近端PICA 阻断后发生搭桥闭塞，脑干穿支的血栓形成可造成延髓外侧综合征，这可以同样见于传统的PICA搭桥中。

第四，迄今为止，还没有关于PICA-PICA侧-侧原位搭桥造成的特异性缺血事件的报道，即使是在儿科患者中亦无报道，但是，这可能是由于学术论文发表的偏见和手术数量少的原因。