那么究竟要怎样处理才可以避免这样的尴尬情况发生呢？先看看头皮的结构：皮肤（表皮、真皮）、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、颅骨外膜，其中与人体其他部位皮肤相比最有特点的帽状腱膜，它的下面是帽状腱膜下层，也叫帽状腱膜下疏松结缔组织，大部分血管走形其中。因此切开头皮前在此层注入含局麻药和肾上腺素的盐水，可以减少出血。同时有利于辨认帽状腱膜下层中的血管，使止血更加确切。

众所周知，切口要愈合需要排除两种情况：感染和缺血。如何避免感染，除了合理使用抗生素外，清除坏死的组织和血块也非常重要，这些是细菌最喜欢的培养基，此外消灭死腔也必须做好，细菌喜欢死腔。所以缝合头皮前要充分清理术野，包括坏死组织、骨屑和血块，双氧水冲洗术野有两个好处：一是消毒，二是发现活动性出血点。缝合帽状腱膜可以很好地避免出现死腔。如何避免头皮缺血呢？当然首先是切口的设计，需要考虑头皮血管的走行，宽基底皮瓣或直切口或弧形切口的使用。还有一点非常重要，头皮缝合不可过紧、过密。由于头皮血供丰富，如果止血不充分，缝合头皮时必须缝合紧密，血虽然止住了，但头皮也坏死了。目前有皮钉的使用及倒刺缝线的使用，好像可以加快缝合速度。但仍然要处理好感染和缺血这两件事，不然一样切口愈合不良或迁延愈合。

还有一种情况要注意：把颅内压控制在合理范围非常重要。很多老师强调硬膜的水密缝合，我们不否认这一技术，但真那么重要吗？把颅内压控制好了，硬膜即使不缝合，头皮切口也可以愈合。比如去骨瓣减压、脑脊液漏时安置腰大池外引流，大部分都可以愈合，就是这个道理。

下面谈一谈我们的一点经验：硬膜下部分的手术结束后，缝合硬膜，骨瓣复位。充分冲洗术野，清理坏死组织、骨屑及血凝块后，逐个拆除头皮夹。边拆边止血，帽状腱膜下的血管断端要电凝确切，最好用血管钳夹住并稍微拉出再电凝，真皮及表皮处明显的出血点也可以电凝。全部拆除头皮夹后，术野为无活动性出血状态。3个0的可吸收线连续缝合帽状腱膜，注意只缝合帽状腱膜，不要缝真皮，而且进针的边距不要太大。最后缝合头皮外层，可以用皮钉或倒刺缝线。我们使用可吸收缝线皮内缝合，或者用1号丝线间断缝合。缝合完成后如果切口还有渗血，可以用无菌棉球覆盖创面，切口贴膜覆盖，不用绷带加压包扎。一般不放皮下引流，我们的病人基本是下图所示，没有切口发黑的情况。开始我们也担心这种缝合前的充分止血会出现头皮坏死，事实证明这种情况没有出现。当然电凝功率要调整合适，具体调整参数的方法见上篇公众号文章双极电凝在神经外科的应用。

下面讲一下拆线时机，教科书讲头皮拆线时间为4-5天，老年人可适当延长。临床上经常有人10天拆线，好像没几个人是4-5天拆线的。但拆线过晚容易出现线头反应，甚至感染。因此拆线时机也不可过晚。什么时机更合理呢？我们认为，切口换药时，轻轻牵拉线头，如果松了，就可以拆线，如果时间到了，但线头还很紧，这种情况下需要找原因：是营养不够还是颅内压高了，或者是头皮张力过大。这种情况下如果强行拆线，很可能切口崩开。

小结一下：皮下注水再分层切开；头皮要充分止血；清除术野血块、骨屑等异物要彻底；消灭死腔；缝合头皮时不可过密、过紧，用1号线缝皮；杜绝使用4号线甚至7号线打张力结压迫皮肤止血，也不提倡术野用绷带压迫；控制好颅内压；加强营养；线松了再拆线。

皮下注入含局麻药和肾上腺素的盐水，可以减少出血，同时有利于辨认帽状腱膜下层中的血管，使止血更加确切。

辨认帽状腱膜下层中的血管，使止血更加确切。

全部拆除头皮夹后，术野为无活动性出血状态。

3个0的可吸收线连续缝合帽状腱膜，注意只缝合帽状腱膜，不要缝真皮，而且进针的边距不要太大。

切口贴膜覆盖，不用绷带加压包扎。

满意的切口愈合。