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高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）SICH指南的证据级别予以推荐。
1、影像学检查方法
HICH一般均为急性起病，及时而快捷的影像学检查对于明确诊断、确定出血部位和出血量至关重要。头颅CT平扫对于急性颅内出血具有快捷、敏感、经济、高效的优势，是急性颅内出血影像诊断中最重要、最基础的检查手段，应作为首选检查方法。MRI具有多参数、多序列成像的特点，能敏感探测到出血后血红蛋白演变引起的信号改变，可以对CT难以判断的等密度血肿进行准确诊断，并有助于HICH和脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形及动静脉血管畸形等病变所致出血的鉴别诊断。但由于MRI检查费用较高、耗时较长，且对患者的状态和耐受性有更高要求，故对于重症HICH患者，不推荐作为首选检查方法。如果临床需要，在患者状况和医疗条件允许的情况下，进行必要的MRI检查可为临床提供更为丰富的信息。CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）能显示血管管腔及管壁情况，可作为重要的补充检查手段。其中CTA由于操作简便迅速、无创分辨力高，对于排查脑血管病变有显著时效优势。磁共振静脉成像（MRV）能显示颅内静脉及静脉窦情况，早期发现颅内静脉血栓形成所引起的静脉性梗死或出血，在与HICH的鉴别中有重要价值。
2、血肿扩大的预测
随时间推移，近1/3的脑出血患者出现血肿扩大。血肿扩大的定义在不同的文献中有所不同，较为常用的判断标准为扫描时血肿体积与首次影像学检查体积相比，相对体积增加>33%或绝对体积增加>12.5mL，但也有大型临床研究将绝对体积增加定义为>6mL。近年来，有不少关于CT检查预测血肿扩大的报道。Brouwers等在2007年首先报道“斑点征”与血肿扩大的关系，“斑点征”是CTA上血肿内1~2mm的增强信号影。其预测血肿扩大的敏感度为91%，特异度为89%；“斑点征”的评分与临床预后密切相关。“渗漏征”是在首次CTA扫描5min后行延迟二次扫描，计算病变兴趣区CT-HU值变化，若延迟扫描中HU值较前>10%，则“渗漏征”阳性。一项前瞻性研究显示，“渗漏征”预测血肿扩大的敏感度为93.3%，特异度为88.9%，且与不良预后显著相关。
由于“斑点征”和“渗漏征”的检出需要行增强CT扫描，操作相对繁琐，故从平扫CT上的血肿征象预测血肿扩大的研究不断涌现，如“黑洞征”、“混杂征”旧纠及“岛征”。“黑洞征”定义为在平扫CT上血肿内相对高密度区域完全包裹着相对低密度区域。“混杂征”定义为血肿内混杂着界限清楚的相邻低密度和高密度区域，CT-HU值至少相差18HU，且相对低密度区域不能包裹在高密度区域内。“岛征”定义为存在与主要血肿分开的t>3个散在的小血肿，或部分或全部与主血肿相连的小血肿≥4个。但上述影像征象预测血肿扩大的敏感度和特异度需要进一步前瞻性研究加以证实。
Brouwers等通过前瞻性大样本队列研究设计了9分法用来预测血肿扩大的发生。该研究纳人了华法林药物服用史、发病至首次行头颅CT检查时间、基线血肿体积、CTA“斑点征”等作为变量来评价血肿扩大发生的风险。结果表明，随着评分的增高，血肿扩大的发生率也随之增高。也有报道用“BRAIN”24分评分系统预测血肿扩大。该研究纳人基线血肿体积、脑出血是否复发、服用华法林史、脑室出血和发病至首次行头颅CT检查时间5个指标，0分者血肿扩大发生率为3.4%，24分者升至85.8%。
推荐意见：
1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（I级推荐，A级证据）。
2.CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血（I级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（11a级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险（11b级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（I级推荐，A级证据）。
1、诊断
需要满足以下两条：
①有明确的高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状；
②影像学检查提示典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等。
2、鉴别诊断
需排除以下继发性出血的原因：
①排除凝血功能障碍和血液系统相关疾病；
②行相关影像学（1~2种）检查排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管病变；
③超早期（72h内）或晚期（血肿及含铁血黄素完全吸收后，一般需2~3个月）行头颅增强MRI检查，排除颅内肿瘤。
推荐意见：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（I级推荐，C级证据）。
1、ICP的监测与治疗
颅内高压是HICH重症监护及治疗的重点内容。2019年的一项系统评价发现，HICH后颅内高压的发生率高达67%，与颅内高压相关的总体病死率为50%。近来研究显示，颅内高压发生频率与HICH后病死率及不良功能预后独立相关，但ICP监测及降颅压治疗是否能改善预后尚不明确。脑出血种族差异研究（ERICH）是一项关于HICH流行病学调查的多中心前瞻性病例对照研究。一项基于ERICH的回顾性研究发现，HICH后常规监测ICP并不能改善预后。相反，2020年的国内一项回顾性对照研究显示，在ICP监测下的治疗能够改善HICH患者短期及长期神经功能缺损症状，并降低病死率，特别是对发病时GCS 9~12分患者效果显著。参考颅脑创伤ICP监测指南，结合多家医院对HICH的监测治疗经验，建议有条件时可对GCS 3~8分重症HICH患者监测ICP，对GCS 9~12分患者应根据具体的临床表现、影像学资料和全面治疗的需求综合评估ICP监测的必要性。在不具备有创ICP监测条件时，应结合临床表现（如头痛进行性加重，伴恶心、呕吐，意识下降等）及影像学情况（脑沟、脑池、脑室受压及中线偏移等）判断患者是否存在颅内高压的可能。
积极控制脑水肿、降低ICP是HICH急性期治疗的重要环节。对ICP持续≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或临床及影像学提示颅内高压的患者，应采取降颅压措施，除抬高头位、镇痛镇静、保持气道通畅、避免膀胱过度充盈等措施外，使用甘露醇或高钠盐水行高渗脱水治疗是最常用的降颅压方法。甘露醇在降低ICP治疗中应用最为广泛，根据病情可选择剂量0.25~1.5g/kg，1次4~6h；当血浆渗透压高于320mmol/L时，甘露醇则失去渗透脱水的作用。肾功能不全患者应禁用或慎用甘露醇，防止加重肾功能损害，可选用甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等其他降颅压药物。高渗性脱水在降低HICH后颅内高压方面疗效较确切，但基于急性脑出血强化降血压研究（INTERACT）2及ERICH的倾向性评分配对研究显示，甘露醇及其他高渗治疗并不能显著改善患者预后。
推荐意见：
1.对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（I级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS 3~8分HICH患者进行有创性ICP监测（IIb级推荐，C级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物的种类、治疗剂量及给药次数（I级推荐，C级证据）。
2、镇静镇痛治疗
镇静镇痛是重症HICH（GCS<8分）患者治疗的重要组成部分，可以减轻应激反应，在辅助降血压防止血肿扩大的同时，也有利于控制颅内高压。常用的镇静模式有程序化镇静、每日中断镇静和早期目标导向性镇静，需要根据患者情况个体化制定镇静镇痛策略。常用的镇静镇痛药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡等。当预计需要在短时间内进行意识评估时，可以选择低剂量丙泊酚持续静脉泵人；近期无需行意识评估时，可以选择咪达唑仑。
推荐意见：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（I级推荐，C级证据）。
3、HICH后的血压管理
HICH急性期常合并高血压。有证据显示，高血压特别是收缩压升高与HICH后血肿扩大、脑水肿加重、死亡和不良预后密切相关。但降低血压可能导致脑和其他器官的缺血性损伤。因此，HICH急性期血压管理至关重要。
3.1 降压治疗的安全性和有效性
近来发表的INTERACT、INTERACT 2、急性脑出血降血压治疗临床试验（ATACH）、ATACH II、脑出血急性降动脉压研究（ADAPT）等多项临床试验研究均针对早期降压或早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下并维持至少24h）问题进行了广泛深入的探讨。
2013年发表的ADAPT研究结果显示，强化降压不影响血肿周围相对脑血流量。同年发表的INTERACT 2研究不仅证实了早期强化降压的安全性，还提示早期强化降压改善预后的作用优于既往将血压降至180mmHg以下的疗效。2016年发表的ATACH lI研究对比了“超早期”（发病4.5h内）“快速强化”（将收缩压降至140mmHg以下并维持24h）降压治疗与标准降压（收缩压140~180mmHg）治疗的差异，结果显示，积极降压治疗并未改善神经功能缺损预后，相反，由于过度的降压治疗导致肾功能异常不良事件增加。与INTERACT 2研究对比，ATACH II研究结果可能与过快强化降压且降压幅度较大有关。INTERACT 2的亚组分析显示，控制收缩压≤130mmHg与预后不良及颅外缺血性并发症相关，而ATACH II首个24h内将收缩压平均降至120~130mmHg，停止降压的下限值为110mmHg。
对严重颅内高压伴发Cushing反应或脑疝患者，血压升高是机体为维持脑灌注压产生的代偿性反应。对于此类患者，建议首先降颅压，不能直接降血压。
3.2 降压治疗的收缩压幅度
Wang等基于INTERACT 2研究数据探讨HICH后不同时段（15~60min、1~24h、1~7d）降压幅度与临床预后间的关系，发现在上述不同时间段降压幅度越大，不良结局的发生率越低，提示在接诊后第1小时内将收缩压降低至目标值（140mmHg），并维持7d，预后最佳。HICH急性期予以静脉给药可快速平稳降压。常见的静脉降压药包括乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依拉普利及尼卡地平等。以乌拉地尔为例，在HICH急性期，推荐先静脉注射负荷量，建议剂量为12.5~25mg，并连续监测血压。如果血压无变化，每2 rain可重复注射，总量可达100mg。达到目标血压后持续静脉输注，并维持给药平稳控制血压。
3.3 HICH围手术期的血压控制
在中国，HICH的手术治疗较欧美国家开展更多，HICH围手术期的血压管理目标仍然不清楚。有单中心随机对照试验（PATICH）评估围手术期强化降压作用的研究报道。该研究纳入201例HICH患者，围手术期强化组血压控制在120~140mmHg，对照组在140~180mmHg，结果显示，围手术期强化降压是安全的，但不能降低术后再出血、死亡及其他严重不良事件发
生率。
推荐意见：
1.收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（I级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加颅外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（11 a级推荐，C级证据）。
3.收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，围手术期收缩压降至120~140mmHg可能是安全的（11b级推荐，B级证据）。
4、防治血肿扩大的药物治疗
血肿扩大是早期神经功能恶化和长期临床结局预后不良的重要危险因素。预防血肿扩大的措施主要包括血压管理和止血药的使用。
4.1 降血压治疗
HICH后血压升高与血肿扩大相关的结论已在前文叙述。有相关研究对降压治疗是否可以降低血肿扩大发生进行了研究，INTER-ACT 2研究血肿扩大的亚组分析显示，强化降压有显著降低血肿扩大的趋势（OR=0.78, 95%CI 0.58~1.03, P=0.08），但差异无统计学意义。
4.2 止血药使用
止血药被认为可以限制血肿扩大而用于治疗HICH。重组VIIa因子（rFVIIa）作为一种促凝剂最早尝试用来治疗HICH。研究证实，rFVIIa可以降低再出血率，但不能改善预后和生存率。氨甲环酸通过抗纤溶来稳定脑血肿，防止血肿扩大发生。TICH-2是国际上第一个大型多中心随机对照试验（RCT），纳入2325例HICH患者，比较氨甲环酸与安慰剂在HICH中的治疗作用。该三期临床试验结果显示，出血8h内氨甲环酸治疗能够显著降低血肿扩大发生率及7d病死率，但不能改善90d神经功能预后。
目前，已有研究结合影像学指标筛选出血肿扩大风险高的HICH患者，探讨此类患者接受氨甲环酸的疗效。TICH-2试验中探讨了CT平扫血肿征象（如“岛征”“混合征”等）与氨甲环酸治疗反应性的关系，并未发现任何阳性征象与氨甲环酸疗效存在显著相关性。“斑点征”联合氨甲环酸防止脑出血扩大的澳大利亚临床试验（STOP-AUST）和“斑点征”预测氨甲环酸防止急性脑出血后血肿扩大疗效研究（TRAIGE）均为前瞻性多中心RCT研究，拟观察氨甲环酸在“斑点征”阳性患者中的疗效，目前两个试验均在进行中。值得注意的是，过度或较长时间应用止血药有诱发脑缺血性疾病的风险。
推荐意见：
1.HICH后血压升高（>160 mm Hg）有促进血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，B级证据）；强化降压（<140mmHg）有可能降低血肿扩大的发生率（II b级推荐，A级证据）。
2.氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率（11 a级推荐，A级证据），但不能改善生存率及神经功能预后（Ⅲ级推荐，A级证据）。
3.CT平扫显示血肿“岛征”“混合征”等阳性征象的HICH患者中，氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后（Ⅲ级推荐，B级证据）。
5、其他
其他非手术治疗包括在神经重症监护病房（NCIU）或卒中单元（stroke unite）对HICH患者进行生命体征、内环境及并发症等多方位监护和处理。
5.1 血糖
对于HICH患者，高血糖可使患者的不良预后和病死率增加，而低血糖则可导致脑缺血损伤及脑水肿。因此，需监测血糖并将其控制在正常范围（7.8~10.0mmoL/L）。
5.2 体温
HICH后发热，尤其是脑室出血的患者发生率很高，而治疗性降温可以减轻血肿周围水肿。因此，有必要定时监控体温（不高于38.5℃为宜）。
5.3 癫痫
HICH后癫痫发作，尤其是癫痫持续状态会增加ICP，加重脑缺血，威胁患者生命，应积极选用药物控制癫痫发作。一项大样本回顾性研究推荐对于皮质受累的脑叶血肿、血肿量>10mL、年龄<65岁及HICH发病7d内有癫痫发作的高风险患者，可以行预防性抗癫痫治疗。
5.4 感染
有研究显示，感染相关并发症是导致HICH患者30d内再入院的主要原因，包括肺部感染、脓毒症、尿路感染、颅内感染、胃肠道感染等，其中肺炎发生率最高。因此，除了积极抗感染治疗外，还应加强气道保护，避免吞咽困难和误吸，降低HICH患者发生肺炎的风险。
5.5 血栓形成
HICH患者发生血栓性疾病的风险高，入院后尽早使用间歇性空气压缩装置可有效预防下肢深静脉血栓形成。HICH患者若发生下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，可考虑进行全身抗凝或安置下腔静脉过滤器。
5.6 其他系统并发症
HICH患者可能发生急性心肌梗死、心力衰竭、室性心律不齐、心脏骤停、急性肾衰竭、低钠血症、胃肠道出血和中风后抑郁等其他各种并发症，应积极对每种并发症进行全面筛查、评估与监测，力求早预防、早发现、早治疗。
推荐意见：
1.HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗（I级推荐，B级证据）。
2.无论既往是否有糖尿病，均应监测HICH患者血糖，并将血糖控制在正常范围，避免过高或过低（I级推荐，C级证据）。
3.应控制HICH患者发热，防止体温过高（>38.5℃）（II b级推荐，C级证据）。
4.对于癫痫发作，应使用抗癫痫药物进行治疗（I级推荐，B级证据）。
5.对于血肿累及皮质区HICH患者，可以预防性使用抗癫痫药物（1I a级推荐，C级证据）。
6.在HICH患者开始进食前，应进行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸人性肺炎的风险（I级推荐，B级证据）。
7.HICH患者人院后尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成（I级推荐，B级证据）。
中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,等. 高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J]. 中国急救医学,2020,40(8):689-702. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2020.08.001.
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