来自日本的Michiyasu Fug等近期开发出了一种新型的3F长鞘（Axcelguide），其外径仅为1.76 mm，为目前临床上使用的最细长鞘，相关结果在线发表于2022年11月的《Interv Neuroradiol》。
——摘自文章章节
【REF:Fuga M, et al. Interv Neuroradiol. 2022 Nov 27:15910199221142093. doi: 10.1177/15910199221142093.】
本研究针对桡动脉偏细的患者，设计了一种3F 100 cm的长鞘，其内腔可容纳4F诊断导管、远端通路导管，能够通过单微导管技术栓塞动脉瘤或其他颅内外病变。优点在于造影+栓塞能够同时进行，缺点在于只能容纳1套微导管系统。
由于创口较小，神经介入像心脏介入一样越来越多地采用经桡动脉通路（TRA）取代经股动脉通路（TFA）。但由于TRA的桡动脉直径小于TFA的股动脉，因此采用TRA进行神经介入手术的可行性常受限于桡动脉的直径。截至目前，临床上可用的最小的神经介入导管为内径（ID）为4F的导引鞘（GS。译者注：guiding sheath可理解为长鞘），其外径（OD）为2 mm，无法用于内径小于2 mm的桡动脉。此外，将长鞘置于较细的桡动脉内会增加术后桡动脉闭塞（RAO）的风险。来自日本的Michiyasu Fug等近期开发出了一种新型的3F长鞘（Axcelguide），其外径仅为1.76 mm，为目前临床上使用的最细长鞘（图1），相关结果在线发表于2022年11月的《Interv Neuroradiol》。据我们所知，这是首个利用3F长鞘成功经直径小于2 mm的桡动脉进行颅内动脉瘤栓塞的报道。
图1. 3F长鞘系统，该系统由3部分组成，分别为3F长鞘、内部的扩张鞘芯以及短扩张芯。（a） 上图和中图显示了3F长鞘插入了内部扩张鞘芯的状态，下图为4.5F短扩张芯；（b） 右远桡动脉穿刺置入了3F长鞘的样子。
手术细节及抗血小板用药方案
所有患者均在术前14天开始接受双重抗血小板药物治疗（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d）。经TRA进行颅内动脉瘤栓塞均在全麻下进行。术中给予静脉应用肝素，保持活化凝血时间超过300s。在超声的引导下进行桡动脉前壁穿刺或透壁穿刺。先置入1个4.5F的扩张器，随后交换3F Axcelguide直头型长鞘（外径1.76 mm，内径0.059英寸，长100 cm）。3F长鞘内套4F诊断型导管（Simmons型或JB2型），在诊断导管的帮助下，将3F长鞘带入至目标血管内。随后撤出诊断导管，在路图的引导下将远端通路导管（DAC）尽可能地推进至靠近动脉瘤的位置。随后微导管在微导丝的引导下超选至动脉瘤内，尽可能致密地填圈。术后为预防缺血性并发症，应用阿加曲班24小时。如果置入支架，则继续口服6个月的阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）；如果没有放置支架，则单独口服4周的阿司匹林（100mg/d）。
病例1：一名59岁男患，既往有两次动脉瘤栓塞史，新诊断为左侧椎动脉（VA）和小脑后下动脉（PICA）分叉处的窄颈动脉瘤，动脉瘤最大直径4 mm。由于动脉瘤有增大趋势，决定进行弹簧圈栓塞。术前肱动脉造影显示近端桡动脉（pRA）的内径为1.9 mm（图2A）。左侧锁骨下动脉造影显示，左椎起始呈环形上行，并从锁骨下动脉垂直发出（图2B）。透壁穿刺左侧pRA后，3F Axcelguide在130 cm的4F JB2型导管及180 cm的0.035英寸亲水导丝的帮助下，前行至椎动脉V2段。3F Axcelguide置于左椎V2段后，进行椎动脉造影，显示造影剂无滞留、弥散良好（图2B，证实该长鞘对椎动脉血流无影响）。随后将DAC（TACTICS）前行至椎动脉V4段（图2C）。微导管（Excelsior SL-10）在微导丝（Synchro SELECT soft）的帮助下超选至动脉瘤内。使用单微导管栓塞动脉瘤，以35.8%的体积栓塞率（VER）实现动脉瘤的完全填塞（图2D）。手术结束时使用桡动脉专用压迫器（TR-BAND）压迫pRA穿刺点。术后恢复过程平稳，未发生皮下血肿及手指缺血。术后6个月的MRA随访显示动脉瘤完全闭塞，桡动脉搏动良好、无神经功能缺失。
图2. 病例1，经左侧近端桡动脉入路。（a）术前左侧肱动脉造影显示近端桡动脉的直径为1.9 mm；（b）上图：术前左侧锁骨下动脉造影显示椎动脉垂直发出，并成环形袢状上升。下图：3F长鞘进入椎动脉V2段后，未发生血流停滞、造影剂迅速弥散；（c） 左椎动脉造影显示左椎动脉与小脑后下动脉分叉处的窄颈动脉瘤，最大直径4.0 mm，DAC（黑色箭头）推送至动脉瘤近端，即左椎V4段；（d） 左椎动脉造影显示动脉瘤完全填塞。
病例2：一位77岁女患，诊断为右侧颈内动脉（ICA）海绵窦段宽颈动脉瘤，动脉瘤最大直径6.5 mm。由于动脉瘤有增大趋势，决定进行弹簧圈栓塞。术前肱动脉造影显示，远端桡动脉（dRA）的内径为1.8 mm（图3A）。透壁穿刺右侧dRA后，3F Axcelguide在135 cm的4F Simmons-2导管及180 cm的0.035英寸亲水导丝的帮助下，前行至颈内动脉颈段（图3B）。DAC（TACTICS）随后前行至ICA岩段（图3C）。微导管（Excelsior SL-10）在微导丝（Synchro SELECT soft）的帮助下超选至载瘤动脉远端。先经微导管释放1枚Neuroform Atlas支架（Stryker），随后采用穿网眼技术栓塞动脉瘤，以31.9%的体积栓塞率（VER）实现动脉瘤的完全填塞（图3D）。手术结束时使用专用的鼻烟窝远桡动脉压迫器（PreludeSYNC）压迫穿刺点。术后未发生皮下血肿及神经功能缺失，桡动脉搏动有力、手指没有缺血的迹象。术后6个月的MRA随访显示动脉瘤完全闭塞，桡动脉搏动良好、无神经功能缺失。
图3. 病例2，经右侧远端桡动脉入路。（a） 术前右侧肱动脉造影显示右侧远端桡动脉直径（黑色箭头）为1.8 mm；（b） 透视图像显示3F长鞘（白色箭头）内套4F SIM2导管；（c） 右侧ICA造影显示位于海绵窦段的宽颈动脉瘤，最大直径6.5 mm，黑色箭头为DAC；（d） 透视图像显示动脉瘤完全填塞，白色箭头代表支架的近端和远端。
新型3F长鞘是目前可用的最细鞘：本研究使用的新型3F Axcelguide长鞘，直头设计、外径仅为1.76 mm（图4）。并且该长鞘能够容纳粗至4F的导管（图4），因此该长鞘可配合4F simmons型导管用于前循环、或配合4F JB2型导管用于后循环，以套筒的方式将该长鞘推送至目标血管。当长鞘进入目标血管后，TACTICS导管可作为DAC用于同轴三系统的血管内治疗。DAC有助于微导管的操控，增强微导管支撑、减少微导管位移，并减少无支撑段微导管的长度。值得注意的是，目前3F长鞘的内径相当于4F，因此即使内套DAC（TACTICS，外径为3.2F）情况下，也可以完成血管造影（图4）。
图4. 3F长鞘、4F诊断导管、3.2F远端通路导管（TACTICS）及1.7F微导管（Excelsior SL-10）的外径及内径比较。
应用3F长鞘的适应症：根据我们目前获得的经验，建议在以下两种情况下使用3F长鞘。
（1）桡动脉内径小于2 mm：第一种情况是对pRA或dRA内径≤2 mm的患者进行TRA治疗。在本研究的两例病例中，pRA内径（病例1）和dRA内径（病例2）分别为1.9和1.8 mm，因此选择3F长鞘。并且成功栓塞动脉瘤，穿刺点无皮下血肿、无RAO及血管痉挛。
可用单微导管完成手术的颅内外病变，也是应用该长鞘的合适人选。
（2）椎动脉解剖不良：第二种情况是碰到解剖形态不利于介入治疗的椎动脉，如内径细、形成血管袢或与锁骨下动脉形成尖锐夹角。解剖形态不良的椎动脉可导致导管进入椎动脉后引起血流停滞，或导管无法进入椎动脉。尤其是当椎动脉内血流停滞时，可导致颈髓梗死或危及生命的后循环梗死，必须避免。Hanaoka等人针对解剖形态不良的椎动脉，设计了一种基底动脉动脉瘤的治疗方法。即4F长鞘经TRA不进入椎动脉，而是放置在锁骨下动脉，只将DAC（TACTICS）推送至椎动脉内进行弹簧圈栓塞。然而该技术的问题在于无法通过4F长鞘进行选择性椎动脉造影，必须从对侧桡动脉向对侧椎动脉输送另一根导管进行椎动脉造影。与Hanaoka等人描述的技术相比，本研究中的病例1使用的3F长鞘可以直接推送至椎动脉内，而无需考虑解剖上的不利条件，可以同时进行栓塞和血管造影，对血流也不会产生影响。
克服TRA入路的特殊并发症：由于桡动脉内径较细，因此与TFA相比，降低TRA通路相关并发症的核心在于如何平衡桡动脉与鞘粗细的问题。较粗的鞘插入至较细的桡动脉内可能导致桡动脉痉挛及后续的桡动脉闭塞（RAO）。在一篇Meta分析中，鞘的外径越大、桡动脉的内径小于2.5 mm更易发生RAO。Saito等人证实“桡动脉内径/鞘外径”≤1.0（RAO的发生率13%）与≥1.07（4%）相比，RAO的发生率明显升高。当外径较大的鞘或导管在内径较小的桡动脉内输送时，容易观察到桡动脉痉挛。3F长鞘有可能减少穿刺部位相关并发症（如RAO和桡动脉痉挛）的发生率。
在桡动脉内径≤2 mm的患者中，3F长鞘有助于经TRA完成动脉瘤栓塞，未发生神经系统或穿刺部位相关并发症。3F长鞘为小口径桡动脉患者经TRA栓塞动脉瘤，提供了有力帮助，避免了RAO和血管痉挛。
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