文章来源：中国脑血管病杂志, 2022, 19(11):792-796.
作者：刘雨桐 金欣 张春燕 王宇博 曾高
通信作者:曾高,Email:zengrogoss@163. com
摘要:脑动静脉畸形(cAVM)是一种先天性脑血管畸形,是最常见的儿童自发性颅内出血原因｡儿童cAVM的自然史与成人存在差异,其患病率随年龄增长而增加,总体诊断率较低｡儿童cAVM破裂出血比例高,预后不佳,且终生累积出血风险高于成人期诊断患者｡此外,儿童cAVM生长现象更为常见｡该文综述儿童cAVM与成人cAVM在自然史上的差异,为儿童cAVM采取与成人cAVM不同的治疗策略提供参考｡
脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformation,cAVM)是动静脉分化失败导致动静脉之间形成异常沟通的一种先天性血管畸形[1],也是最常见的儿童自发性颅内出血的原因[2]｡然而cAVM的治疗难度大､风险高,因此儿童cAVM的治疗决策十分关键｡疾病自然史是决定儿童cAVM治疗策略的一个重要因素｡2014 年,未破裂脑动静脉畸形随机试验(a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations, ARUBA)[3]分析了临床干预对成人未破裂cAVM患者预后的影响,但未纳入儿童cAVM,对于儿童cAVM治疗决策的指导意义有限｡本文将从儿童(≤ 18 岁)cAVM 的流行病学､临床表现､预后等方面综述儿童cAVM 自然史,为儿童cAVM临床治疗决策的制定提供参考｡
1 儿童cAVM的流行病学
1.1 检出率､患病率与儿童期诊断比例
全年龄组cAVM 健康体检及尸检检出率为0. 05% ~ 0. 6% [4-7],然而报道的成人患病率仅为15 / 10万~ 18 / 10 万[8-9],提示存在大量未检出的cAVM患者,可能与症状不明显或诊断不足有关｡多项大型AVM 诊疗中心的研究结果显示,18 岁以下儿童cAVM诊断病例占全年龄组cAVM的16. 6%[(1469/8831),13.6%(135/ 996)~ 24.4%(203/ 833)][10-18]｡作为先天性疾病,在儿童期被诊断的cAVM病例有限｡
1. 2 年发病率与年龄分布
cAVM 全年龄组年发病率为1. 12 / 10 万(95% CI:0. 90 ~ 1. 37)~ 1. 42 / 10 万(95% CI :1.29 ~ 1. 57)[19-22],超过50%的患者诊断年龄低于30岁[23],平均发病年龄31 ~ 36 岁[24-26]｡发病年龄分布提示cAVM疾病性质在不同年龄段存在差异,或与不同年龄段病灶活跃程度不同有关,但目前尚无直接证据｡
Dinca 等[27]及Pan 等[17]分别对英国363 例cAVM患儿与中国台北105 例cAVM 患儿进行分析,结果显示,各年龄段病例占比随年龄增长逐年增加｡儿童平均发病年龄为11 ~ 12岁[11,27-30]｡
1. 3 性别分布
在儿童cAVM性别分布方面,来自美国､加拿大及欧洲多国的多项儿童cAVM队列研究结果显示,男女cAVM患儿比例为1∶ 1 ~ 1.13∶ 1[11,25,28-30]｡综上,cAVM是患病率被严重低估的先天性脑血管疾病,儿童是其中十分重要的患病群体｡
2 儿童cAVM的临床表现
破裂出血是儿童cAVM 最常见的首发临床表现,占儿童cAVM 的57. 5% (69 / 120)~ 83. 0%(157 / 189)[15-17,27,31-40],而在成人cAVM 中仅占41.0%(256 / 630)~ 54. 2%(999 / 1 854)[10-11,25,41]｡以癫痫为首发表现的儿童cAVM占7%(14/189) ~22%(56/251）[15,27,30,32,34-36,38-40,42], 低于成人的22% ~46%[43]｡其他症状方面,成人与儿童cAVM患者发生慢性头痛的比例相近,均为5% ~ 14%,cAVM患儿出现局灶神经功能障碍,如肢体麻木等,较成人多见,部分研究报道发生率可高达10%以上,而成人不足5% [27,32,34-35,38-43]｡成人cAVM无症状诊断比例约为15%[43],儿童则不足10%[27,30,32,34-35,38,40, 42 ,44-46]｡
2. 1 出血
儿童cAVM年出血率为4.0% ~8.1%[32-33,35,42,47],而全年龄组为1. 3% ~ 4. 6%[24-26]｡日本一项基于全年龄组cAVM的队列研究结果显示,年龄低于20岁的cAVM患者,其再出血的风险高于≥ 20 岁患者(HR = 2. 69,95% CI:1. 11 ~ 6. 51,P = 0.029)[48]｡儿童cAVM出血相关危险因素包括畸形团位于幕上深部､位于脑室旁､单支深静脉引流,而动脉瘤样结构和畸形团的弥散性是否与出血相关存在争议[28,39,49]｡比较各年龄段患者的cAVM部位分布情况,儿童深部cAVM 比例高于成人,0 ~ 9 岁组为22%,后逐渐降低,50 ~ 59岁组为4% [50],这一畸形团部位分布特征可能为儿童cAVM更易出血的原因之一｡但针对儿童cAVM为何容易出血,目前临床研究尚无确切结论,也尚未见cAVM基础研究所获得的相关细胞及分子层面证据｡
2. 2 癫痫
癫痫为儿童cAVM第二常见的首发症状,占整体cAVM患儿的7% ~ 22% [15,27,30,32, 34-36,38-40,42],低于其在全年龄人群中的占比(17% ~ 30%)[51],主要表现为强直阵挛发作与部分性发作｡未破裂cAVM致痫机制为病灶盗血导致周围脑组织相对缺血,及动脉化的静脉造成周围正常静脉回流受限[52]｡cAVM患者发生癫痫的相关高危因素包括大病灶(直径>3 cm)､位于半球､瘘型cAVM､长软膜静脉引流､静脉流出道狭窄等[52],其中大病灶(直径> 3 cm)､位于半球在cAVM患儿中比例低于成人,cAVM 患儿中病灶直径> 3 cm 的患儿比例约为40% [16,32,34,46,53],而在成人cAVM患者中该比例为58%[16];cAVM患儿中,病灶位于半球的比例为52% ~66%[30,35-36,39-40,47],而在成人患者中,该比例可高达80% [25],这两点与cAVM患儿癫痫症状出现比例较成人cAVM患者低相符｡
2. 3 其他
儿童cAVM的其他临床表现包括慢性头痛､局灶性神经功能障碍等,1% ~ 10%的患儿因其他原因如头部外伤后常规行头部CT 检查等偶然发现[27,30,32,34-35,38,40,42,44-46],但相较于0. 05% ~ 0. 6%的健康体检及尸检检出率,仍有大量无症状患儿未被发现｡
综上,儿童cAVM 的临床表现谱与成人cAVM存在差异,出血是cAVM患儿的最常见临床表现｡
3 儿童cAVM的预后
3. 1 出血风险及出血相关并发症
多项全年龄组cAVM长期随访研究结果显示,随着随访时间延长,累积出血风险持续升高｡未治疗的cAVM患者,诊断后10､20､30年时的出血发生率分别为20% ~ 30% [23,54]､40% [23,54-55]､ >60% [23,25,54-55],说明未治疗的cAVM 持续存在破裂出血的风险｡而儿童预期生存时间长于成人,因此儿童期诊断的cAVM患儿的累积出血率可能高于成人cAVM患者｡
破裂出血史为cAVM发生再出血的高危因素之一,Gross和Du[24]基于9 项cAVM 自然史研究进行Meta 分析,结果显示,破裂cAVM 年出血率[4.5% (95% CI:2. 7% ~ 5. 5%)]高于未破裂cAVM 年出血率[2. 2%(95% CI:1. 7% ~ 2. 7%)],既往出血史为cAVM 再次破裂出血的危险因素(HR = 3. 2,95% CI :2. 1 ~ 4. 3)｡Crawford 等[23]及Graf 等[54]分别对217 例及191 例cAVM 患者进行疾病自然史的长期随访,既往发生出血的cAVM患者中,随访10 年间,发生二次出血的比例分别为36%和16%,随访20 年时,再次出血比例分别高达51%与47%｡而诊断时已发生> 1 次出血的患者中,随访15 年时再次出血比例可达58% [23]｡
儿童cAVM 出血后预后差｡约半数(41 / 83)儿童cAVM 出血为严重出血(改良Rankin 量表评分>3 分或需急诊行血肿清除术)[14],21%(27 / 126)首次或再次出血时死亡,24%(30 / 126)后遗神经功能障碍[36],35. 8% (38 / 106)出血时即昏迷[31],儿童cAVM 平均脑内出血量为30. 4 cm3 (幕上､幕下cAVM 平均出血量分别为32. 1､17. 4 cm3),60. 3%(64 / 106)儿童cAVM 出血破入脑室,36. 8%(39 / 106)伴有脑积水[54]｡
以上研究结果提示,儿童cAVM 出血风险高,已破裂者再次破裂出血的风险更高,儿童cAVM 破裂出血后预后差;而未治愈的儿童期诊断的cAVM 终生存在破裂出血风险｡
3. 2 残疾与死亡风险
cAVM 无论破裂与否均有造成残疾与死亡的风险,保守观察可能是不良预后的危险因素之一[16]｡Oulasvirta 等[16]对124 例cAVM 患儿及678 例成人cAVM 患者进行平均21 年随访,56% (14 / 25)未治疗患儿死亡,全部死亡儿童病例中,81. 5%(22 / 27)与cAVM有关,而成人死亡病例中仅39%(108 / 278)与cAVM 有关｡3 项随访时间超过8 年的全年龄组随访队列研究中,23% ~ 29% 患者死亡,其中约65%死因与cAVM 有关,另约27%出现神经系统后遗症(如偏瘫､脑积水等)[23,55-56]｡综上,儿童cAVM无论是否发生破裂,其自然史均较成人更加恶劣｡
3. 3 癫痫风险
Crawford 等[23]报道了217 例未治疗的全年龄组cAVM 病例,在随访10 年时新发癫痫的比例为11%,随访20 年时为18%;诊断年龄越低,其确诊后20 年内新发癫痫比例越高(P < 0. 02),儿童(10 ~19 岁)cAVM 随访20 年新发癫痫比例为44%,而30 岁以上的患者随访20 年内新发癫痫比例降至6%;病灶部位和既往出血史可能影响新发癫痫风险,颞叶病灶发生癫痫比例较其他部位具有更高趋势(37%比16%),但差异无统计学意义(P < 0.14);既往出血患者随访10 年与20 年时新发癫痫的比例分别为13%与22%｡
3. 4 cAVM 生长
cAVM 生长罕见,多以个案形式报道,在PubMed 数据库中使用“(pediatric) AND (cerebral arteriovenous malformation)”关键词进行检索,共得到1948 年5 月至2021 年7 月38 例cAVM 生长病例报道,其中儿童占42. 5%｡考虑到儿童与成人诊断总数量的明显差异,可推测cAVM 生长更多见于儿童｡目前虽未见cAVM 生长对预后直接影响的研究,但已知病灶直径为儿童cAVM 预后的独立影响因素,直径较大者预后更差(P < 0. 01)[16]｡
4 结论
cAVM 为一种先天性脑血管畸形,是儿童脑出血的第一位原因｡儿童cAVM 总体占全年龄组cAVM 约1 / 5,发病率随年龄增长而增加,但仍存在大量未诊断的患者｡儿童cAVM 自然史较成人更加恶劣,主要体现在儿童破裂出血的比例较成人更高,未治疗的cAVM 出血风险终生存在,累积出血风险逐年增加,且出血后预后较差;cAVM 是cAVM 患儿在随访期间发生死亡的主要原因;部分儿童cAVM有生长倾向,增加了治疗难度,总体预后更差｡因此,对于儿童cAVM 的治疗,临床医师应采取积极的态度,以治愈为最终目标,最大限度降低cAVM 对患儿的威胁｡
参考文献 请见原文
