导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
1、基本资料：患者男性，70岁。
2、发病过程：
2022-01-05 19:45（最后正常时间）出现行走不便，当时患者本人及其家属均未见重视，患者进房睡觉。
2022-01-06 11:30被其女儿发现卧床不起，意识障碍、呼之不应，四肢活动障碍，患者家属发现后立即呼叫120。
2022-01-06 12:17到达我院就医。
3、就医代主诉为“突发意识障碍16.5小时”。
4、既往史：有8年“高血压”病史，最高收缩压177mmHg，一直服用降压药，具体名称及血压控制不详。
5、接诊过程：接诊后测血压189/88mmHg。
（12:20）急诊神经内科及神经外科会诊评分（GCS评分：强刺痛睁眼、不能发音、刺痛肢体过伸，共计5分，NIHSS评分30分，发病前mRS评级 0级，发病时mRS评分：5分）。
（12:25）微机血糖7.1mmol/l及开放静脉通道。
（12:26）心电图提示：“窦性心律、完全性右束支阻滞、异常Q波（II）、左心房肥大、中度ST段压低（II）、继发性T波改变”。
（12:34）开头颅CT+脑血CTA检查。
（13:01）头颅CT口头报告提示颅内未见出血、左侧椎动脉（V4段）、基底动脉未见显影：考虑血管闭塞。ASPECT评分10分。
（13:23）患者家属经商量后强烈要求手术，签置手术知情同意书。
（13:31）到达介入室行脑血管DSA。
6、术前辅助检查
头颅CT+CTA+胸部CT平扫提示：1.左侧椎动脉（V4段）、基底动脉未见显影：考虑血管闭塞；右侧椎动脉（V4段）重度狭窄，右侧大脑前动脉（A1段）中度狭窄；左侧大脑前动脉起始段异常分支，考虑血管畸形，建议结合临床；双侧后交通动脉开放；脑动脉硬化。2.前纵膈混杂密度灶，建议CT增强扫描。3.脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩；建议MRI检查。4.双肺肺气肿。5.左侧筛窦、上颌窦炎。6.胸主动脉、冠状动脉硬化。
急诊抽血急查提示：
血常规（五分类）：
白细胞计数11.00×10＾9/L，
血红蛋白141.0g/L，
中性粒细胞百分率90.50%；
卒中凝血二项：
凝血酶原时间12.70秒，
国际标准化比值1.02，
活化部分凝血活酶时间36.10秒；
钾/钠/氯三项：
钾3.40mmol/L，
钠143mmol/L，
氯离子 100.0mmol/L；
卒中生化9项：
随机血糖7.16mmol/L，
总钙2.25mmol/L，
尿素5.99mmol/L，
肌酐77.6μmol/L，
肌酸激酶102U/L，
肌酸激酶-MB同功酶活性11.4U/L。
感染八项定量：
丙肝抗体定量阴性COI；
乙肝表面抗原定量0.00IU/mL，乙肝表面抗原阴性，
乙肝表面抗体定量7.00mIU/mL，乙肝表面抗体阳性，
乙肝E抗原定量0.00COI，乙肝E抗原阴性，
乙肝E抗体定量 28.10Inh%，乙肝E抗体阴性，
乙肝核心抗体定量4.70COI，乙肝核心抗体阳性，
人类免疫缺陷病毒抗体（定量）0.00COI，人免疫缺陷病毒抗体阴性，
梅毒特异性抗体定量0.00COI，梅毒特异性抗体阴性。
2
术前影像
急诊颅脑CT+CTA如下：
初步诊断：1、左侧椎动脉（V4段）、基底动脉急性血栓形成？；2、急性脑梗塞；3、吸入性肺炎？4、双肺肺气肿；5、前纵膈占位性质待查；6、胸主动脉、冠状动脉硬化。
上台前重新患者状态评估：
意识：呈中昏迷状态，失语， GCS评分共计5分，NIHSS评分 30分，发病时mRS评分：5分，ASPECT评分10分。
瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球固定。
肢体：四肢肢体肌张力明显增高，四肢肌力0级。
病理征：双侧巴氏征（+）。
其他：口有白沫吐出，颈有抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
3
手术过程
完善术前准备，13:50成功穿刺。
主动脉弓
右侧颈内正位
左侧颈内正位
左侧颈内侧位
右侧椎动脉纤细，左椎优势，左侧椎动脉开口中度狭窄，左侧椎动脉V4段-基底动脉急性血栓形成，闭塞段近端呈“圆钝头状”，远端血管无显影，血流mTICI分级 0级。
左椎开口
左椎正位
左椎侧位
第1次抽吸：Catalyst6颅内支撑导管在微导管微导丝引导下超选入左侧椎动脉V4段闭塞段近端，接近血栓，撤出微导丝及微导管，以20ml注射器进行持续性负压抽吸，可抽血3小块白色栓塞物，左侧椎动脉V4段开通（首次血流再通时间：14:55），V4段中度狭窄，V4段与基底动脉连接处迂曲成角；基底动脉尖端急性血栓形成，远端血管仍然无显影；同时见左侧小脑后下动脉急性血栓形成，上述血管远端血流mTICI分级 0级。
第2次抽吸：重复利用方法，以Catalyst6颅内支撑导管对4段与基底动脉连接处血栓进行抽吸取栓，可抽血2大块暗红色血栓，手椎复查造影示：V4段与基底动脉连接处开通，基底动脉尖端及左侧小脑后下动脉仍未复通。
第3次抽吸：再重复利用方法，以Catalyst6颅内支撑导管对基底动脉尖端血栓进行抽吸取栓，又抽血1大块暗红色血栓，手推复查造影示：基底动脉尖端血管成功开通，但左侧小脑后下动脉仍未复通。
抽了3次后手术复查造影，极度兴奋，准备下台，此时……
小脑后下动脉闭塞
PICA注入欣维宁：以Avigo微导丝及Rebar-27微导管尝试进入左侧小脑后下动脉未成功，考虑微导丝乏力、微导管头端质地偏硬。故更换成Synchro-14微导丝及SL-10微导管。微导管及微导丝塑形后顺利将微导管置入左侧小脑后下动脉，撤出微导丝，经SL-10微导管缓慢注入6ml替罗非班进行动脉溶栓，微导管手推造影示：左侧小脑后下动脉血管未见显影。
L-PICA未通的处理策略：Trevo ProVue支架取栓！
PICA 支架取栓（第1次）：Catalyst6颅内支撑导管接近左侧小脑后下动脉开口，沿SL-10微导管置入交换微导丝，利用交换技术在交换微导丝引导下将Trevo Pro18微导管越过血栓闭塞处，微导管造影见远端血管显影。
微导管确认PICA真腔
撤出SL-10微导管
PICA 支架取栓（第1次）：取出微导丝置入Trevo ProVue颅内动脉支架（4mm*20mm），支架到位后打开、开通闭塞血管，半释放支架使用SWIM技术边回抽边缓慢拉出1小块暗红色血栓，术后手椎复查造影示：左侧小脑后下动脉仍未开通。
第一次置入支架的位置
第1次置入支架后冒烟
PICA 支架取栓（第2次）：再以同样方法进行SWIM技术，又拉出1小块暗红色的血栓，术后手椎复查造影示：（18:53）左侧椎动脉V4段-基底动脉、左侧小脑后下动脉全部复通，血流恢复至mTICI分级 2b级。
第一次置入支架的位置
第2次置入支架后冒烟
第2次置入支架取栓后造影
取出的血栓
术前正侧位
术后正侧位
4
手术耗材
8F股动脉短鞘+8F指引导管+5F 多功能导管
Rebar-27微导管+Avigo微导丝
Catalyst6颅内支撑导管
SL-10微导管
Synchro-14微导丝（200cm）
Synchro-14微导丝（300cm）
Trevo Pro18微导管
Trevo ProVue颅内动脉支架（4mm*20mm）
5
术后
左右滑动查看
术后第一天复查颅脑CT
操作感受及总结
1、对于后循环急性闭塞的病例，当术者主观认为微导丝“已越过基底动脉进入PCA时”，微导丝前进遇阻力或头端明显变形，切忌继续跟上微导管“试探”，宁可用微导管造影或重新做路标分辨方向，尤其对于术前嗜睡的病患，可能会因操作过程中烦躁、头部移位，而使术者“迷路”，导致微导管或微导丝穿出血管而造成出血，故术者认为全麻下完成后循环血管急性闭塞的手术对于无论术中操作还是术后调控血压均具有一定的优势。
本病例
既往的病例
2、 Catalyst6颅内支撑导管头端相对柔软、追踪性好，同时有较好的管腔支撑性，进行血栓抽吸时手感良好，可考虑为后循环抽吸取栓的器械。但对于后循环闭塞的病例，当能使用具优势的器械迅速开通椎基底动脉时，术者认为术后更应关注椎基底动脉的其它重要分支的血供及代偿情况，尤其是优势椎的小脑后下动脉，避免漏诊。
3、从操作感受来看，术者认为SL-10微导管头端很软，配合Synchro-14微导丝超选进入角度较大的分支血管，例如PICA，特别适合。
4、利用Trevo ProVue颅内动脉支架（4mm*20mm）半释放的技术取PICA的血栓在手上没有足够型号的取栓支架时是可取的，而多次取栓的操作感受来说，对于迂曲的分支血管，拉栓时Trevo支架（4mm*20mm）比SolitaireFR 支架（4mm*20mm）更顺滑，少了更多的卡顿感及术后出血的风险。
第2次置入支架的位置
专家点评
本例左侧优势椎动脉V4段至基底动脉中段闭塞，血栓负荷量巨大。术者使用Catalyst6中间导管，通过多次直接抽吸取通主干。然后使用Trevo ProVue 4-20mm取栓支架取通左侧PICA，工具和技术使用合理，开通效果满意。尤其对于左侧PICA闭塞的处理，术中判断决策准确，微导管超选和交换技术熟练，取栓工具和方式选择合理。
从发病过程和术前影像推测，该病例发病机制最大可能是左侧椎动脉V4段动脉粥样硬化闭塞合并血栓形成。因此再通完成后，应多角度造影评估V4段原发狭窄病变，以决定是否进一步实施血管成形术。
从取出血栓的颜色形态和负荷来看，结合术中Catalyst6导管未经任何工具辅助，可以在V4到基底动脉尖之间顺利走行并完成多次抽吸，亦不能完全排除栓塞机制的急性闭塞。V4段迂曲，而前循环代偿血流速度快，也能够解释栓子为何停留此处。
后循环急性闭塞开通，对基底动脉远端的观察和评估极其重要。开通前基底动脉远端结构是否完好，决定了完全不同的开通方式。本例术前左侧颈内动脉造影可清晰显示基底动脉尖结构完整。在开通术中应特别注意保护基底动脉尖，避免栓子前移栓塞基底动脉末端甚至双侧大脑后动脉。
点评专家
乔宏宇
暨南大学附属第一医院
主任医师，博士，脑血管病中心
中国医师协会神经内科医师分会第一届神经介入专委会
委员
中国卒中学会神经介入分会第一届青年委员会委员
中国研究型医学会第一届脑血管病学专业委员会委员中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员
广东省医学会神经病学分会第八、九届委员会介入学组委员
广东省卒中学会缺血性神经介入分会第一届委员会副主任委员
术者简介
END
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