腰痛合并体位性头痛一例（第二轮脊柱脊髓系列四）——浙二神外周刊（第384期）

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提示

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前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。

病史简介

患者，男，35岁，因“腰痛3年，头痛头晕2月”于2022-01-17入院。

患者3年前抱小孩后出现腰背部疼痛，休息后缓解，3年来患者剧烈运动后腰痛时有出现，可自行缓解，患者未予重视。2月前患者使用“鼻康冷敷凝胶”鼻炎喷剂后出现枕后部位疼痛及站起后头晕症状，蹲距可缓解，无视物旋转感，无黑曚，无晕厥，无肢体麻木，无肢体运动障碍等不适。遂至当地医院急诊，查颈椎MRI提示颈椎间盘突出，予理疗及膏药贴敷后无明显缓解。后头痛头晕自行缓解。2周前患者自觉头痛头晕症状加重，遂至我院门诊就诊，头颅磁共振平扫提示双侧额顶颞部、左侧小脑慢性硬膜下血肿。

诊治经过

入院查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颅神经查体阴性，颈软无抵抗，心肺腹部查体未见明显异常，四肢肌力V级，肌张力正常，肢体感觉称，腱反射无亢进，生理反射正常引出，病理征未引出。

入院后完善相关检查：头颅磁共振增强检查提示双侧额顶颞部、左侧小脑慢性硬膜下血肿，两侧部分硬脑膜增厚强化，提示低颅压综合征（图1）。腰穿压力110mmH₂O。CT脊髓造影显示腰2左侧造影剂溢出（图2）。诊断低颅压综合征、脑脊液漏（腰2）、慢性硬膜下血肿(左右)。于局麻下行[腰1/2]脑脊液漏修补术（硬膜外血贴术）。

图1. 术前头颅磁共振增强检查。双侧额顶颞部慢性硬膜下血肿，左侧小脑慢性硬膜下血肿。脑实质向心性塌陷，静脉窦扩张。增强后两侧硬脑膜增厚强化。提示低颅压综合征。

图2.术前CT脊髓造影见腰2左侧造影剂溢出。

图3. 硬膜外血贴术中。患者取侧卧位，采用 C臂机定位后（腰1/2），消毒铺巾局麻，取硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，感黄韧带突破感后，C臂机再次确认无误，拔除针芯，接针筒注入生理盐水无阻力，接口可见生理盐水液面搏动，回抽未见液体抽出，取外周血20ml缓慢注入（数分钟内），过程中注意神经根痛，如疼痛明显则减慢或暂缓注入。（手术医生：应广宇）

术后患者头痛头晕明显改善。术后半年复查头颅磁共振增强检查未见明显异常，双侧硬膜下血肿完全吸收（图4）。

图4.术后半年复查颅脑增强MRI。双侧硬膜下血肿完全吸收，颅脑MRI及增强未见明显异常。

讨论

自发性低颅压（spontaneous intracranial hypotension, SIH）是指自发性脑脊液漏和/或脑脊液压力降低，从而引起体位性头痛为主要特征的临床综合征。SIH的年发病率为2~5/10万，但SIH临床表现及影像特征复杂多样，常导致误诊漏诊，故实际发病率可能更高。任何年龄都可发病，高峰年龄是四五十岁。男女比例为1:2[1]。

【诱因及发病机制】

SIH患者在发病前多有轻微创伤，如咳嗽、弯腰、打喷嚏、剧烈运动、或者轻微碰撞、摔倒以及情绪紧张等。发病机制通常认为是机械应力作用于硬脊膜潜在的薄弱部位而导致破裂。结缔组织病、骨赘、椎间盘突出、神经根袖囊肿、憩室等均可增加硬膜撕裂的风险，导致脑脊液向硬膜外渗漏。脑脊液-静脉漏可导致脑脊液进入硬膜下间隙，而无硬膜撕裂。

【临床表现】

SIH的特征性症状是体位性头痛：站立时头痛出现或加重，躺下时减轻或消失。从站立到头痛发作的时间间隔通常是一分钟或几分钟，但头痛可以在瞬间发生，也可以在几个小时后或更长时间出现。头痛的直立性特征可随着时间的推移而减轻，少数患者出现非体位性头痛，甚至是反向体位性头痛（当患者平卧时更严重）。头痛通常是全头型或双侧枕下型，但也可能是单侧的，偶尔也有类似偏头痛的搏动。据报道，Valsalva动作能引起头痛加重，该现象在脑脊液-静脉瘘型患者中很常见[2]。

其他神经系统表现可伴随或掩盖头痛，也可在头痛发作后几天或几周，甚至在头痛缓解后才显现出来。常见的听觉症状是头晕、听力模糊、搏动性耳鸣和听力丧失。其他症状还包括后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光和恐声症，导致误诊为脑膜炎或偏头痛。不太常见的症状包括面部压力或感觉异常、复视、震颤、意识下降甚至昏迷等。

【辅助检查及诊断】

大部分SIH患者腰穿示脑脊液压力小于60mmH₂O，但仍有超过30%的患者腰穿脑脊液压力正常甚至偏高[4]。脑脊液常规生化多正常，可有细胞和蛋白的稍高。头颅磁共振是SIH重要的诊断依据，典型征象包括硬脑膜强化、硬膜下积液或血肿、静脉窦扩张、垂体肿大、脑下垂等。但仍有20%的患者头颅MRI表现正常[4]。临床上明确脑脊液漏口，对于诊断和进一步治疗十分关键。脊髓造影在鉴别确切漏口方面具有较高的敏感性，常见的技术包括CT脊髓造影、鞘内注射钆增强磁共振脊髓造影和数字减影脊髓造影术。其他寻找脑脊液漏的手段还有放射性核素脑池显像等。

诊断上，根据患者有典型的体位性头痛，腰穿脑脊液压力降低及影像学特征，并且无明显外伤、椎管内麻醉和脑脊髓手术史，则可诊断SIH。但当脑脊液压力正常、无明显体位性头痛或硬膜外血贴治疗无效，亦不能排除SIH[3]。

【治疗及预后】

SIH经治疗大多预后良好，约10%患者可复发。部分SIH患者无须治疗可自愈。

SIH患者在症状较轻时可采取保守治疗，包括头低足高位卧床休息、口服和静脉补液、应用咖啡因、激素、穿束腹带等。据最新统计，保守治疗只有在28%的SIH患者中有效，另一种更为有效的治疗手段（64%的患者有效）是——硬膜外血贴术（Epidural blood patches，EBP）[4]。

EBP疗法是指在数分钟内将20ml自体静脉血注入硬膜外腔，自体血可向头尾两侧扩散最多8-10个椎体距离。注入的自体血可通过机械压迫硬脊膜，增加脑脊液压力或机化形成血凝块封闭硬脑膜，终止脑脊液漏，从而改善甚至治愈SIH。具体操作为患者取侧卧位，C臂机定位后（根据脊髓造影发现的脑脊液漏点选择穿刺部位），常规消毒铺巾，局部麻醉后，取硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，感黄韧带突破感后，C臂机再次确认无误，拔除针芯，接针筒注入生理盐水无阻力，接口可见生理盐水液面搏动，回抽未见液体抽出，取外周血20ml缓慢注入（数分钟内），过程中注意神经根痛，如疼痛明显则减慢或暂缓注入。术后去枕平卧2天，2天后嘱患者起床，坐位、立位观察有无头痛，第14天、30天、3个月和半年门诊随访观察疗效，治疗后2周内避免剧烈活动。

值得注意的是，大的硬膜外血片（≥20mL）比小的硬膜外血片的成功率更高[4]。如果初次治疗失败或头痛复发，可以通过多次硬膜外血贴治疗加强疗效。EBP治疗后无严重不良事件报告，轻微不良反应包括背痛、神经根性疼痛、耳鸣、感觉异常、麻木、心动过缓和头晕等[5]，通常在短期内好转。EBP疗法具有创伤小、并发症少、临床效果满意和经济负担小的特点，值得临床推广。

图5. 硬膜外血贴术示意图。自体静脉血注入硬膜外腔机械压迫硬膜，升高CSF压力及血液机化形成血凝块封闭硬膜，阻止脑脊液漏发挥作用。

参考文献

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1.Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA. 2006;295(19):2286-2296. doi:10.1001/jama.295.19.2286

2.Duvall JR, Robertson CE, Cutsforth-Gregory JK, Carr CM, Atkinson JL, Garza I. Headache due to spontaneous spinal cerebrospinal fluid leak secondary to cerebrospinal fluid-venous fistula: Case series. Cephalalgia. 2019;39(14):1847-1854. doi:10.1177/0333102419881673

3.Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1-211.

4.D'Antona L, Jaime Merchan MA, Vassiliou A, et al. Clinical Presentation, Investigation Findings, and Treatment Outcomes of Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2021;78(3):329-337. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4799

5.He FF, Li L, Liu MJ, Zhong TD, Zhang QW, Fang XM. Targeted Epidural Blood Patch Treatment for Refractory Spontaneous Intracranial Hypotension in China. J Neurol Surg B Skull Base. 2018;79(3):217-223. doi:10.1055/s-0037-1606312

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科王强威博士生整理，应广宇副主任医师和朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）

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