椎管内肿瘤是神经外科脊柱脊髓系统常见的疾病。广泛椎板切除的中线入路仍是椎管内肿瘤手术治疗的金标准。标准的后路椎板切除术（包括部分或全部椎板切除术）在显露病灶的过程中过多的破坏椎旁组织从而引起术后相关的不良并发症。在过去的十年中，微创手术（Minimally Invasive Surgery ,MIS）脊柱入路治疗胸腰椎椎间盘突出症已经被广泛研究。微创技术由于避免了广泛的肌肉剥离，因此造成的软组织损伤、出血、感染以及脑脊液漏更少、住院时间更短，与开放手术相比，在肿瘤切除分级方面结果相似。使用经皮微通道技术切除原发性椎管内肿瘤脑脊液漏的风险较低，组织损伤较少，出血和疼痛较前减轻。

【病例】

患者，男，44岁，以“间断腰部疼痛伴下肢麻木3年”为主诉来院，a MRI T1增强提示腰4-5水平椎管内有均匀椭圆形高信号，b、c为T1增强冠状位和矢状位；d提示脊柱稳定性良好、无畸形，病灶未侵蚀骨质。

【手术过程】

气管插管全麻下采取俯卧位，于肛门括约肌、双侧股二头肌、双侧腓肠肌接电生理监测探针，腹部用海绵垫上，需垫高腹外侧来增大椎间隙。

根据术前初步确定的责任间隙，移入预先准备的C型臂X线透视机，通过C型臂X线机确定肿瘤所在脊柱节段与透视所显示的相对位置关系，使用油性标记笔于棘突旁开2.0-3.0cm处平行于后正中线画切口标记线。

常规消毒，铺巾，于标记线为标准棘突旁开2.0-3.0cm处平行于后正中线切开皮肤，切口约2.0cm，微型高频针状单极电刀切开皮下组织、肌肉及筋膜至椎板间隙，使用套筒逐级扩张，最终置入工作通道，C型臂X线机透视确认工作通道位于病变所在节段椎板间隙。

经工作通道的引导下安装手术通道装置，安装通道完毕后，通道将通过固定链条和固定棒固定于手术台。

    移入显微镜磨钻磨除部分椎板，咬除部分黄韧带及硬膜外脂肪，显露病变所在节段硬脊膜，纵行切开硬脊膜并悬吊固定通过显微镜和手术微通道钝性分离椎板表面及椎板间隙黄韧带表面的软组织。

     显露肿瘤后神经钩探查分辨责任神经与路过神经，神经电生理监测下小心电凝并切断责任神经，仔细分离粘连紧密的路过神经，肿瘤完全暴露后，切开肿瘤包膜行膜内减压后连同包膜一同取出，留取标本送病理检查，仔细检查未见占位残余。

硬膜外，经皮下另切口引出固定并接负压球引流，人工骨置于骨质缺失处植骨，加强椎体稳定性，逐层缝合皮下组织和皮肤，肿瘤组织送病理学检查，手术结束。

脊髓肿瘤在神经系统肿瘤中发病率为2%-4%，总发病率在0.74/100000/年。要恢复神经功能，不仅需要切除肿瘤，还需要保持脊椎的稳定。避免因椎体不稳影像神经功能，同时还要避免手术造成脊髓神经损伤。这就需要显露恰到好处,既能满足切除肿瘤的需要,又能尽可能保留椎体的稳定结构。

目前常见的手术方式为显微镜下全椎板入路肿瘤切除术、半椎板入路肿瘤切除术和显微镜下经皮微通道入路，也有神经内镜下肿瘤切除的报道，自从Foley和Smith普及了显微内窥镜技术以来，已经有大量的文献报道了这种技术的实用性和潜在的益处。经皮微通道系统和经皮微通道技术的经验使外科医生能够扩大这些技术在治疗各种脊柱病变中的应用。该技术目前广泛用于椎管内减压、以及一些硬膜外的病变的处理。

显微镜下半椎板入路手术方式是目前在国内外比较受欢迎的微创脊柱脊髓手术方式，暴露肿瘤的过程中不同程度的将一侧椎板及椎旁组织用咬骨钳咬出，同侧的上下关节突也会受到不同程度的损伤，进一步降低脊柱动态稳定性。咬除一侧或者双侧椎板及韧带的过程中不同程度的损害椎旁小的血管和神经，肌肉长时间受牵拉、缺血，进一步加剧损伤，术中出血增加，最终增加手术患者的术后并发症发生率。据有关报道，手术过程中完全去除后脊柱系统附着的肌肉以及椎板时脊柱失稳发生率高达60%。荷兰的Seppälä等人报道，分别使用传统开放后入路切除神经鞘瘤术和使用半椎板入路切除神经鞘瘤术的疗效对比后发现传统开放手术入路组10%的患者发生了术后并发症，其中6%晚期出现了脊柱稳定性下降等情况，然而半椎板手术入路组的患者情况较好，并发症发生率较开放手术入路组低，住院天数也显著较少。有学者认为，术后进一步行椎板节骨原位再植手术可改善稳定性，但是仍然有导致椎管狭窄的风险，此外，此手术需患者长期卧床，从而增加发生下肢静脉血栓、坠积性肺炎、切口愈合不良等术后常见并发症的发生率。

大多数学者认为不管是半椎板入路，还是脊柱内窥镜技术，手术效果的改善主要取决于手术入路有效的保护了后脊柱系统的骨质和肌肉系统，尽量保留了后柱系统原有的解剖特征。在此原理的基础上脊柱微创手术入路进一步发展，经皮微通道入路通过肌肉的自然间隙直达后柱系统椎板面，完全保留后柱肌肉和结缔组织，通过高速磨钻将病变所在脊髓节段的椎板间在上下椎板之间稍稍磨出一小口作为手术工作通道入路，置入通道后进一步在显微镜下切开硬脊膜，切除肿瘤。这种手术入路不仅在进入肿瘤所在区时保护了周围组织，手术结束时还避免留下死腔，彻底避免了术后发生脑脊液漏的一大危险因素。术中剥离过多的后柱肌肉以及切除后柱骨质会进一步增加术后发生脊柱不稳的可能性，此种手术方式进一步避免了这种情况。相关国内外文献也证实微通道单侧椎旁入路治疗腰椎管内神经鞘瘤创伤小、恢复快、并发症少、临床疗效确切、较好地维持了术后脊柱稳定性,是治疗腰椎管内肿瘤的一种安全可靠的方法。