讲者：上海交大医学院附属仁济医院 万杰清教授
*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理
内容有所删减，请以视频为主观看学习
1.30天内主要终点事件发生率：
⑴PTAS组：14.7%
⑵药物组：5.8%
2.1年主要终点时间总发生率：
⑴PTAS组：20.0%
⑵药物组：12.2%
病例1在3个月后再次发生卒中，症状加重，有不完全性失语症状，右侧肌力1-2°；mRS=5分。
强化的药物治疗对于重度狭窄患者能否有临床效果还存有疑问。
病例介绍：
女性，52岁；
频繁TIA发作，mRS=1，高血压，高血脂；
CT：未见大面积梗死灶；
CTA：左侧MAC狭窄。
10年后随访，mRS=0。
平时有规范的药物治疗，因此没有发作及脑梗，造影发现情况良好。
治疗思考：
对合适的患者进行更准确的术前评估，针对不同病人进行个体化治疗，以获得相对较好的治疗与结果。国内许多大的中心都在尝试着做相关的的临床研究，把这些病人（的手术）做好，术前评估是十分重要的。
1.临床评估；
2.脑组织评估；
3.脑血流评估CTP（目前较多采用）；
4.脑血管评估；
5.血管壁评估。
*发病3周以上再干预风险更低。
*血管壁MR近年应用较多，颅内血管问题可讨论角度比较多，下图为典型案例原因分析（粥样斑块可能性较大，其他原因还包括动脉炎、烟雾病等）。
下图为一例后循环缺血患者血管壁MR图像，该患者两侧大脑后交通动脉未开放，右侧椎动脉显影发育不全，左侧V4段以上显影不好。
做管壁后可以清楚了解到闭塞段长短，远端血管情况等。良好的术前评估对于患者的预后也十分有益。
围手术期的精准管理也十分重要，能够有效预防卒中。
药物治疗越来越被术者重视（治疗策略见下图），在治疗颅内狭窄方面占据着重要的地位，而手术为辅助手段。
病例简介：
男性患者，48岁；
反复发作性语言含糊6月余；
运动性失语，右侧肌力4级；
mRS=2分, MoCA=20分；
高血压病5年，间断服药，有吸烟史。
诊断：大脑椎动脉闭塞，烟雾样血管增生。
手术过程顺利，导丝能够轻松进入，在球囊扩张与置入支架后，正向血流恢复，烟雾样血管明显减少。但病人术后出现出血。
TTP延长4s以上，对比明显。DSA显示烟雾样血管增生，侧支代偿差，综合而言该患者还是有高灌注危险征象的可能性。
患者介绍：
女性，48岁；
突发反应迟钝，右侧肢体乏力2周入院；
无高血压及糖尿病史；
mRS=1，MoCA=25。
影像显示左侧额叶有较大改变，但未发生在重要功能区，因此并未表现出肢体肌力的改变。
造影发现多血管为多血管流问题。右侧颈动脉不显影。
左侧眼动脉重度狭窄。
后交通进行部分代偿。
术前管壁成像：管径显著缩小及强化。
考虑到动脉炎的可能，对患者进行免疫学检测发现抗核抗体阳性。
血沉明显增高，是活动期动脉炎的可能性较大。
血脂检查发现低密度脂蛋白密度为1.71mmol/L。
讨论认为：首先要将血管炎控制好，治疗策略如下图。
2个月后复查，发现抗核抗体滴度明显下降，炎症得到明显控制，低密度脂蛋白从1.71mmol/L降到0.95mmol/L，指标达到预期目标。
2个月后的CTP显示（下图），左侧缺血更加严重，基于此再次进行造影（下下图）。
2月后造影示（下图）：左ICA后交通段次全闭塞；左侧M1中远段缓慢显影。因此认为尽管免疫性指标在控制，但狭窄还在进一步发展。
基于上述情况，两侧CTP显示灌注有明显改善，决定采取分期治疗方式。
在Gateway球囊扩张后，血流得到明显改善。考虑到高灌注风险，并未置入支架，继续血小板药物治疗。
球囊扩张后再次CTP检查，血流明显改善，患者神经功能特别是MoCA认知方面改善较为明显。
1个月后再次造影，对比发现之前的狭窄程度较重。选择用更大的球囊扩张后置入支架进行后续处理。
病例简介：
女，85岁，既往有高血压史；
1月前急性脑梗死，常规给与抗血小板何他汀治疗，右侧肢体仍频发TIA发作；
MRI：左侧分水岭区急性梗死；
mRS：1分。
基于当时材料，对该病例先进Gateway球囊扩张，然后放入Solitaire4.0ⅹ20支架，术后血流完全恢复。
对于非急性颅内血管闭塞，术前评估尤为重要，这样可以减少患者术后并发症的影响。
本病例为非急性颅内血管闭塞患者，颅内DW信号降低，大脑中动脉不显影。
造影显示闭塞，前交通开放但M1段造影不好，后交通开放也不是很好，主要通过侧支吻合来起到代偿的作用。
基于此，术前影像评估采用导丝成袢技术过M1段，微导管造影达到血管真腔。
后续进行球囊扩张与支架置入，获得相对满意的临床结果。
术后CTP、CTA评估，了解病人灌注改善情况与病人颅内狭窄围手术期情况，以便术后情况处理。
*上图中的小点可能和手术过程中的其他问题相关，但病人没有其他症状。
*现阶段的OCT依然存在一些问题，但随着技术的进步会得到改善。OCT与其他技术的结合（如下图）会给血管临床评估带来更好的效果。
经验丰富的医生治疗颅内动脉狭窄可能会得到更好的效果，但是最关键的还是在于精准完善的术前评估，在此基础上进行干预会取得更好的临床效果。
万杰清
上海仁济医院
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