
本文是由西安交通大学第一附属医院孙鹏医师带来的病例分享,欢迎阅读。
患者女,熊某,76岁,突发头痛6小时入院。
既往史:高血压病史3年,未规律服药,未监测血压。
查体:神清,语利,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反应灵敏,四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
H-H分级2级,Fisher分级3级,GCS评分15分
CT提示蛛网膜下腔出血
DSA——右侧颈内动脉
DSA——右侧颈内动脉,床突上段狭窄
DSA——右侧椎动脉,右侧后交通开放向前循环代偿供血
DSA——右侧椎动脉,右侧后交通开放向前循环代偿供血
DSA——左侧椎动脉
DSA——左侧椎动脉
DSA——左侧颈内动脉,后交通段动脉瘤,载瘤动脉瘤前狭窄
DSA——左侧颈内动脉,后交通段动脉瘤,载瘤动脉瘤前狭窄
动脉瘤工作位(5.1mm*4.7mm,瘤颈3.4mm),瘤颈的小泡末端有动脉发出,确定是动脉圆锥
1.颅内动脉瘤(左侧颈内动脉后交通段)
2.头颈部血管狭窄(双侧颈内动脉床突上段)
3.蛛网膜下腔出血
4.高血压病3级(极高危)
1.动脉瘤瘤颈的小泡确定是动脉圆锥,尽量给予保留,实际需要栓塞的是红色部分。
2.动脉瘤宽颈,担心弹簧圈突入颈内动脉,还是决定放一个支架导管备用(SL-10)备用。
3.瘤前狭窄可能会干扰动脉瘤导管的塑形,但是还是决定用先用直行微导管试一试。
支架导管(SL-10)、动脉瘤导管(Headway-17)到位顺利
Target 5-20成蓝顺利
第二个Target 5-20
Target 4-10 Micro3-8 Micro2-8 Micro1.5-3
撤出动脉瘤导管室,最后一个弹簧圈被扯出一个丝丝,但是不影响血流。(tip:1.推最后一个弹簧圈倒T时,要边撤张力边推倒T,最好能让微导管头端marker离开动脉瘤瘤体。2.解脱以后要把推送柄推送回去,边推推送柄边撤导管。虽然两个步骤我都做了,但是很遗憾,还是有一个小丝丝拖出来)
术后工作位
术后正位
术后侧位
这个病例可以讨论的地方很多:
首先就是载瘤动脉六千狭窄的问题。
这个病例载瘤动脉瘤前狭窄有个中重度狭窄,虽然有点影响操作,但是不建议术中球囊扩张甚至支架置入血管成形。第一,增加操作风险,球扩时由于动脉瘤周围血流改变破裂风险较大,出血急性期置入支架增加急性血栓的风险以及术后双抗使用出血的风险。第二,载瘤动脉前的狭窄对有限流作用,对预防动脉瘤复发、破裂有积极作用。但是也有文献报道置入支架不增加动脉瘤出血的风险(如图)
但是对于另外一类重度狭窄,不得不进行处理的瘤前狭窄来说,填塞前扩,还是填塞后扩;支架如何选择都必须根据实际情况来仔细斟酌。Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms Concomitant with Severe Adjacent Atherosclerotic Stenosis. World Neurosurg. 2018;111:e927-e932.
其次就是弹簧圈脱出的问题。
有时候很难避免,但是文中提到的技巧一定要在操作中仔细体会,减少这类事情的发生,使手术的效果更完美。
术者简介
孙鹏 医师
西安交通大学第一附属医院 神经介入
西安交通大学第一附属医院,医学博士。主要从事脑血管疾病方面临床和基础的相关研究工作,以第一作者或者共同第一在国内外杂志发表论文9篇,其中被SCI收录3篇。以副主编参编专著1部,以编委参编专著1部。学术任职:西安医学会神经介入专业委员会委员。目前一直从事脑血管病的介入和手术治疗的相关工作。

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