最近观摩主任经侧裂-岛叶1例，有所感悟，记录一下。

患者情况

患者女性，59岁，因“被发现昏迷倒地1小时余“入院，既往高血压病史2年，糖尿病10年，间断口服药物，监控欠佳。

入院查体：

GCS ：E1V1M3共5分，双侧瞳孔形圆不等大，左4mm，右侧2mm，双侧光反射消失，双侧浅反射消失，深反射稍亢，双侧锥体束征（+）。

头颅CT：左基底节区出血，累及放射冠、半卵圆中心、左颞，量约66ml，部分破入脑室，脑室系统积血，中线右偏，脑疝形成。

诊断：左侧基底节区-放射冠-半卵圆中心-颞叶出血破入脑室、脑疝。

正如《显微神经外科学》p209页原文：“理想的开颅原则是在分离夹闭颅内动脉瘤时不干扰脑组织。因此，开颅术必须利用颅底自然的平面和空间而不多牵拉脑组织。这个平面就是将额叶和颞叶分开的蝶骨嵴，另一平面是额叶底面和眼眶上面的眶顶“。所以经侧裂创伤更少，也是我科基础。

体位

仰卧位，头架固定，头部抬高15°，头向对侧（右侧）偏45°，头向前屈10°，此处头顶无下垂，如有颅底操作必要，可下垂20°。颧骨隆凸处于术野最高点。

Mayfield头架固定，固定点同侧1个，对侧2个，固定在terminlalis线上。注意形成的三角稳定度。

切口

患者脑疝形成，清除血肿同时行去骨瓣减压，额颞入路。

切口起自外耳道耳屏前1cm，上1cm，在发际内垂直颧弓向上，沿耳廓上方转向后，横过颞区，弯曲向上，经顶结节，终于中线或中线旁1-2cm发际内。图示同时标识的右侧kocher点，备侧脑室穿刺引流。

侧脑室外引流

沿眉弓连线处向后9cm，中线右侧旁开2.5-3cm，做纵行切口，长约2cm，剥离骨膜，乳突撑开器撑开暴露颅骨，动力气钻钻1孔。电凝灼烧硬脑膜，十字切开。

取脑室外引流管，根据术前CT，平行矢状面，垂直双外耳道假象连线穿刺。深度4cm见血性脑脊液，间杂血凝块。继续深入至5cm，拔除导芯，轻柔抽吸脑室内积血，脑脊液置换。

筋膜间分离

此处细节可见 颞部筋膜层次与面神经颞支保护。

注意保护颞浅动脉，切开头皮，保留骨膜，备用修补硬脑膜。

分别形成皮瓣，颞肌瓣，皮瓣分离注意辨认第一层脂肪标志，分离至关键孔（Dandy point）。皮筋悬吊，额颞部分别悬吊，充分显露。

切开颞肌，额顶部骨膜，类似Yasargil原图：

电凝分离颞肌并牵开，骨膜注意湿润、保护。

出血较少，去骨瓣减压可不用在颞上线附近预留肌肉，如回纳骨瓣，可预留肌肉筋膜帮助缝合。

骨瓣成型

关键孔，额颧缝上方，颞上线下方。

第二孔位于颞上线后方近手术切口。第三孔在蝶颞缝后方颞骨鳞部。铣刀铣开，从第三孔向前铣开时遇蝶骨嵴可不用勉强，退回铣刀。

更换“西瓜头”磨除颧蝶缝、颞骨鳞部剩余骨质，剩余少许骨质后可于此处折断。注意磨骨槽时精确控制。

患者额窦气化良好，此处额窦开放，可先行处理，摘除窦壁黏膜，碘伏或庆大霉素冲洗，庆大霉素浸泡后的明胶海绵填塞。

骨蜡封堵额窦。

打孔器在周边颅骨打孔，悬吊硬脑膜。

分离侧裂

镜下操作，颅压较高，放射状剪开硬脑膜，可见脑组织膨隆。辨认侧裂，眶部、三角部、盖部、前侧裂点。

清除血肿

此时用尖刀于侧裂近端切开蛛网膜，用吸引器和双极电凝向两侧推开脑组织，小块明胶海绵辅助分离或压迫止血，必要时换显微剪刀离断蛛网膜小梁，直到额颞分开，岛叶显露。

岛叶造瘘，吸除中心部位血肿后，调整显微镜，依次清除各方位血肿，注意1、水肿脑组织边界，2、光滑的脑室边界，3、最后清除颅底侧，活动出血可电凝，其他部位可先明胶海绵压迫。

血肿清除满意，填塞止血材料如明胶海绵。可见脑组织塌陷，颅压下降。

留置引流，关颅，注意术后引流强度。

术后复查提示血肿清除良好，颅内压力明显缓解，中线偏移改善。

术后体会

主任精华小细节：