椎动脉漂浮血栓是一种罕见的疾病，病因包括动脉粥样硬化、心源性血栓脱落、高凝状态等等；常见临床表现为神经系统局灶性功能缺损。由于漂浮血栓容易脱落，神经系统功能恶化风险较高。治疗分为药物治疗以及手术治疗，制定治疗方案时需综合考虑血栓部位、性质以及神经系统功能缺损情况等。考虑到再发栓塞风险高，在选择血管内治疗方法时应注意避免针对血栓的机械操作。若患者出现临床症状恶化，需进行急诊机械取栓治疗。
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本期病例
基本信息：患者，女，77岁，因“言语不清、左侧肢体无力6小时”入院。
现病史：患者于6小时前突发言语不清，伴左侧肢体无力，尚可抬举及行走；无意识障碍及恶心呕吐，伴头晕及饮水呛咳，头晕及饮水呛咳进行性加重。
查体：神志清楚，言语不清，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性。NIHSS评分3分：左上肢运动1+左下肢运动1+构音障碍1分。
辅助检查：心电图：房颤。
术前平扫CT：未提示颅内出血。
术前MRI：右侧颞叶散在多发梗死灶
术前CTA：
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前循环未见明显异常； 左侧椎动脉起始段局限性重度狭窄、迂曲；
右侧椎动脉颅外段重度迂曲、颅内段未见显示。
术前DSA造影：
1. 主动脉弓及双侧前循环造影未见异常。
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2. 左侧椎动脉起始段未见异常。
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3. 右侧椎动脉颅内段清晰可见一漂浮血栓影，右侧PICA显影欠佳，椎动脉近端迂曲。
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术前诊断：
1.急性脑梗死
2.右侧椎动脉闭塞
3.房颤
治疗策略：
1. 病因评估：
此外，患者头晕及饮水呛咳呈进行性加重，不能除外后循环梗死：术前CTA提示左侧椎动脉起始段局限性重度狭窄、迂曲，右侧椎动脉颅内段未见显示；而术前DSA则提示左侧椎动脉起始段无明显异常，CTA所见狭窄为假阳性，考虑此现象即为CTA的“所见非所得”；术前DSA提示右侧椎动脉颅内段清漂浮血栓清晰可见，同时右侧PICA显影欠佳，考虑患者后循环缺血症状源自双侧椎动脉均势背景下的右侧椎动脉颅内段栓塞，栓塞性质考虑为心源性血栓脱落至右侧椎动脉形成漂浮血栓。
2. 手术策略选择：
（3）在漂浮血栓的取栓过程中，容易发生术中血栓逃逸。该例患者若发生血栓逃逸易闭塞基底动脉尖；因此，在考虑补救措施时可考虑选取具有高到位特性的远端通路导管以及血栓摄取力强的支架。
综上，对该例漂浮血栓所致右侧椎动脉闭塞患者，选用React™ 71抽吸导管通过ADAPT技术快速开通，必要时支架结合抽吸行SWIM技术补救。
4. 需考虑到的治疗风险：栓子远端逃逸及穿支损伤（夹层/出血/穿支闭塞）。
治疗前用药：
未用tPA及抗凝治疗。
1
右侧股动脉穿刺后置入6F长鞘，随后在微导丝及微导管辅助下上高React™ 71抽吸导管至右侧椎动脉闭塞近端。
2
漂浮血栓处于漂浮易脱落状态，容易受血流动力学影响。在React™ 71抽吸导管接近右侧椎动脉初始闭塞处的漂浮血栓时，其脱落至远端基底动脉尖。考虑React™ 71抽吸导管具有“高到位”特性，因此继续按原方案行ADAPT抽吸取栓治疗。在微导丝及微导管辅助下上高React™ 71抽吸导管至基底动脉尖抵近血栓近端。
3
React™ 71抽吸导管到位后行持续负压抽吸，负压抽吸感负压消失且回血良好，提示基底动脉血管再通，造影证实基底动脉再通，实现一把再通。
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术中取出的血栓：
术后24小时CT：
术后随访：
术后即刻NIHSS评分3分
术后24小时NIHSS评分3分
病例思考
一、病因诊断
详见“治疗策略”中的“病因评估”部分。
二、取栓策略选择
1.研究报道提示，对于NIHSS评分较低（0-5）的患者，当患者存在明显致残性缺陷或临床症状恶化风险高时，行机械取栓治疗是合理的。该患者为椎动脉颅内段栓塞、血栓为漂浮血栓，随血流动力学变化随时可能发生基底动脉尖栓塞且堵塞右侧PICA开口，临床症状恶化风险高，属于高危栓塞，故应采取急诊取栓治疗。
2.漂浮血栓受血流动力学影响较大且容易脱落至远端造成远端栓塞，因此在选择血管内治疗方法时应选择能减少对血栓进行机械操作的策略。支架取栓对血栓机械操作较多，有导致血栓碎裂逃逸及损伤血管壁的风险；而选择抽吸取栓时将抽吸导管抵近血栓近端行负压抽吸可减少血栓碎裂及血管损伤的风险。
3.在该例漂浮血栓所致血管闭塞患者的治疗中，若血栓逃逸则易闭塞基底动脉尖；React™ 71抽吸导管容易到位，在万不得已需补救时可直接上高远端通路导管进行抽吸取栓。
综上，由于该椎动脉闭塞患者存在漂浮血栓，首选React™ 71抽吸导管通过ADAPT技术可减少对栓子的机械操作，减少血栓碎裂逃逸所导致的不良事件；一旦血栓脱落，可快速上高“皮薄腔大、身段柔软的”的React™ 71抽吸导管或联合支架行SWIM技术补救。
三、器械选择
◑“频频破敌”的“白马将军”——React™ 71抽吸导管的“白马”——“高到位”：
React™ 71抽吸导管的COBRA技术设计、远端40cm亲水涂层、柔韧渐变的外护套及头端独有的柔软斜面设计使其在后循环中具有良好的到位性能，在长鞘/导引导管提供近端支撑后导管可轻松送至基底动脉远端。在该例患者中，React™ 71抽吸导管轻松应对右侧椎动脉近段迂曲！因为其导管头端柔软，在血管明显迂曲时辅以微导管及微导丝便能使其顺利到达目标血管。
◑“频频破敌”的“白马将军”——React™ 71抽吸导管的“战甲”——“管腔大”：
◑ “频频破敌”的“白马将军”——React™ 71抽吸导管的“战矛”——“头腔稳”：
React™ 71抽吸导管头端和管腔稳定，在血管迂曲时仍可稳定传导推送力到达，其良好的抗变形性使其在血管迂曲的情况下进行持续高负压抽吸能完整抽出血栓实现再通。
综上， 身披战甲（“管腔大”）、肩负长矛（“头腔稳”）、身骑白马（“高到位”）的“白马将军”——React™ 71抽吸导管势如破竹一般的“直捣黄龙府”——漂浮血栓所致椎动脉闭塞，且让我们大家一起来欣赏React™ 71抽吸导管续写的“白马将军频破敌”的传说吧。
参考文献：
术者指导
温昌明
南阳市中心医院
主任医师，神经内科脑血管病介入病区主任，硕士研究生导师。
中国医师协会神经介入分会青年委员会委员，河南省学术技术带头人，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，河南省神经内科学会委员，河南省神经内科医师协会神经介入学组委员，南阳市学术技术带头人，南阳市拔尖人才，南阳市医师协会神经介入分会主任委员，南阳市介入治疗学会副主委，南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书、神经介入学组组长。
在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。2017年，获河南省第八届优秀医师奖。
术者简介
高军
南阳市中心医院
南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主治医师。
河南省中西医结合学会介入医学分会委员。中国医科大学神经病学硕士研究生毕业，曾在河南省人民医院进修学习神经介入，目前主要从事脑血管病介入治疗及相关临床研究，目前已发表SCI及中华系列等核心文章5篇。
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。
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