共襄盛举,再续华章。2022年12月16日下午，“串联营之东方脑血管病大会”成功举办，来自东部地区的脑血管疾病专家大咖们为我们呈现了一场精彩纷呈的学术盛宴！
本次会议由中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长、上海长海医院黄清海教授主持，拔新领异。
南方医科大学南方医院姬仲教授、福建省第二人民医院林敏教授、沧州市中心医院刘永昌教授、西安交通大学第一附属医院于嘉教授担任本次大会的特邀讨论嘉宾，指点迷津。
特邀请上海长海医院张磊医生、沧州市中心医院李严医生带来了精彩的病例报告。
现在，让我们一起重温这场注重实战应用的东方脑血管病大会吧！
病例分享一
急性期大血管闭塞串联病变
来自上海长海医院张磊医生首先分享了一例急性期大血管闭塞串联病变病例。
男性，53岁，主诉左侧肢体无力1小时入院。
酗酒后凌晨1:30入睡，晨起发现左侧肢体无力。
查体：NIHSS 16分，GCS15分，神志清楚，面瘫，双眼右侧凝视，言语不清，左侧肢体肌力0级。
既往史：否认高血压、糖尿病、房颤病史。
入院后情况：患者入导管室后再次查体，昏迷程度加深，烦躁无法配合；迅速予以全麻。
术前多模CT：右侧颈内动脉无嫌疑；CT平扫：大脑中动脉高密度帧，颞叶、岛叶脑沟、脑回灰质、白质分界不清；多模CT评估：缺血半暗带约198ml。
造影可见：颈内动脉起始部闭塞。
专家问答环节
Q1
如何选择近端通路？
A.BGC
B.导引导管/长鞘
南方医科大学南方医院姬仲教授：首选导引导管/长鞘。在本例中，考虑真性闭塞可能性比较大。因为后续的串联病变开通，通常采用球囊带接力技术，BGC的作用没有显现的那么优秀。同时，BGC的回收效率在放松血流的时候，会相对差一些。因此建议选择普通的导引导管或者长鞘。
西安交通大学第一附属医院于嘉教授：优选导引导管，使用导引导管可以进行后续更多操作。本例是一个颈内动脉起始端的闭塞，而对BGC的使用更习惯于颈内动脉末端大负量血栓。BGC操作更加复杂，更习惯在颈内动脉末端进行操作，对于头端并不能达到完全阻断血流。
沧州市中心医院刘永昌教授：BGC在颈内动脉头部或颈总动脉起始端的阻断效果并不优于导引导管＋长鞘。但如果血管闭塞在Willis环近端，就需要完全阻断近端血流再去处理阻塞部位，此时可以考虑选择球囊。BGC适用于阻塞程度较高且没有血液代偿的部位。
Q2
如何选择手术策略?
A. 先远端——后近端
B. 近端球扩——远端——近端支架
C. 近端球扩+支架——远端
南方医科大学南方医院姬仲教授：如果近端通路能够快速通过，建议优选远端颅内端。在近端不能通过的时候，可以先处理近端血流。这需要在术中根据不同情况决定手术步骤。对于放不放支架，可以根据术者对于患者术中状况以及患者整体情况决定。
西安交通大学第一附属医院于嘉教授：如果近端操作相对简单，建议选择近端球扩，之后再处理远端，最后再选择放近端支架。
术中使用90cm NeuronMax、 125cm多功能管及泥鳅导丝，但NeuronMax无法通过闭塞段，远端可见继发长节段血栓。
(Sterling 3*30 8atm)
专家问答环节
Q3
远端血管如何处理？
A. 抽吸
B. 支架取栓
南方医科大学南方医院姬仲教授：我们的做法是常规保留导丝抽吸，做造影。有的时候血栓位置很远，因此我们认为做抽吸是必要的，基本上不主张在回流之前做冒烟，避免不必要的血栓。
沧州市中心医院刘永昌教授：对于远端血栓，我们医院的常规进行抽吸。因为远端血栓常规为红色血栓，所以抽吸对此来说是很好的适应症。
随后选择Sterling3×30 8atm的球囊通过血管进行球囊扩张。选用中间导管进行抽吸，再通过微导管、微导丝进入大脑中动脉，进行持续抽吸，抽吸出长节段血栓。随后近端可见充盈缺损，将保护伞回收，回收血栓后重新植入保护伞。随后进行球囊扩张及支架成型。
专家问答环节
Q4
远端血管再通后，近端要不要放支架，是否需要保护伞？
南方医科大学南方医院姬仲教授：考虑颅内动脉粥样硬化（ICAS）病变时，我们使用doting技术，因为近端还存在一些斑块或者血栓存在，我们会考虑放保护伞；如果是夹层的情况下，建议不需要放保护伞。
福建省第二人民医院林敏教授：血管再通后，我们目前不考虑选择保护伞。如果是夹层病变：串联病变近端会选择处理。近端有些血栓会出现在远端狭窄，如果远端发现没有血栓了，就可以回撤导管。
（使用Wallstent 9/30）
出院时：NIHSS 5分，神志清楚，面瘫+左侧肢体肌力3级。
专家建议
1
真性闭塞和假性闭塞鉴别
假性闭塞发生率11%-37%，可以通过CTA或者DSA鉴别：
闭塞位于起始部 <1cm
闭塞部位无血流波动
闭塞部位较平坦
不减影常可见局部钙化影
诊断性导丝、导管通过
2
串联病变治疗经验
总体原则：尽可能按照先颅内取栓后颅外治疗的治疗顺序
个性化处理：根据病变特点和病因选择，如近端闭塞继发大量血栓、长节段血流限制性夹层等情况
颅内取栓方式：支架取栓、抽吸均可。可首先抽吸，效率更高
器械选择：选择小网孔闭环支架、保护伞使用
3
串联病变颈动脉支架的选择
覆盖近端颈动脉斑块：串联病变大部分由于斑块破溃继发血栓形成，支架能够覆盖破溃斑块。要求小网孔，最好使用闭环支架。
便于导管及保护伞通过：释放支架后能够方便中间导管和导引导管通过，便于后续取栓。编织支架最优。
适度的径向支撑力：对颈动脉窦反应小，术后低血压反应比较小，过度灌注机率低。
病例分享二
后循环串联病变
来自上海长海医院张磊医生接着分享了一例后循环串联病变病例。
男性患者，67岁，突发意识不清1小时。三天前因头晕伴肢体无力于当地行溶栓治疗，症状完全恢复。
查体：NIHSS 35分，GCS 8分，昏迷，四肢肌力检查不配合。
既往史：高血压、二型糖尿病、房颤。
病例分享三
取栓病例分享
来自沧州市中心医院李严医生分享了一例取栓病例。
宋某，男性，56岁，主因：言语不利伴右侧肢体无力2小时入院。
缘于2小时前无明显诱因突发言语不利及右侧肢体无力，急来我院急诊，查头CT未见出血，考虑脑梗死，询问病史无溶栓禁忌，向患者家属告知病情，建议行静脉溶栓治疗，家属表示理解，同意静脉溶栓。
既往有高血压病史，血压最高可达170/100mmHg，平素口服降压药物治疗，具体不详。
入院查体：神志清楚，精神可，记忆力、计算力正常，言语不利，双侧眼球居中位，无眼震，双视瞳孔正大等圆，直径约3:3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧深浅感觉正常，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准，四肢腱反射正常，右侧巴氏征阳性，颈软，无扺抗。NIHSS评分：3分（言语2，面瘫1）。
血常规、凝血常规、生化检查未见明显异常。
BNP：50ng/ml，肌钙蛋白：0.01ng/ml。
心电图无异常
定位：左侧大脑半球。定性：急性缺血性脑卒中。定血管：左侧颈内动脉系统。
1. 发病机制：栓塞性病变（心源性栓塞或动脉-动脉栓塞）；急性加重，符合“一枪撂倒”的特点。
2. 血栓性质：可能为红细胞含量较高的血栓。头颅CT影像大脑中动脉走行区高密度征。
22:00：发病
22:30：到达急诊，分诊挂号
22:40：查体、评分、心电图
22:50：APSPECT 10 CT、病情告知
22:55：第一步处置：静脉溶栓 DNT：25min
23:20：患者病情加重，于溶栓过程中突发意识障碍、言语不能、右侧肢体全瘫。查体：BP：左侧170/85munHg，右侧：165/80mmHg，昏睡，言语不能，双侧眼球左向凝视，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力高，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分22分（意识6，面瘫1，肢体8，感觉2，言语3，凝视2）。
23:25：复查CT：
加重前后CT平扫比较（左加重前，右加重后）：
23:40：进导管室，消毒镇静
23:48：动脉穿刺 DPT：28min
第二步处置：直接桥接取栓。
术中脑血管造影：
随后串联病变越过起始部。
专家问答环节
Q5
串联病变处理策略
A.由近及远
B.由远及近
福建省第二人民医院林敏教授：先尝试推进，边推进边打开球囊协助扩管，扩管后处理远端，最后进行近端操作，即“远、近“。但术中一定要根据术中情况随时调整术中方向。
沧州市中心医院李严医生：患者主要责任病变为左侧颈内动脉末端栓塞性病变；前交通动脉开放，开通远端后可能第一时间快速恢复脑灌注，提高患者良好预后率；处理远端时，8F Guiding越过近端闭塞段，阻断近端血流，血栓逃逸风险低；处理近端时可能变得更加从容。
第三步处置：选择由远及近的处理方式
患者主要责任病变为左侧颈内动脉末端栓塞性病变。
前交通动脉开放，开通远端后可能第一时间快速恢复脑灌注，提高患者良好预后率。
处理远端时，8F Guiding越过近端闭塞段，阻断近端血流，血栓逃逸风险低。
处理近端时可能变得更加从容。
专家问答环节
Q6
远端处理策略?
A.抽吸取栓（ADAPT）
B.支架取栓
南方医科大学南方医院姬仲教授：绝大多数的串联病变具有血栓逃逸，血栓负荷量不是很大。因此我们偏向采用微导管先进行血管近端抽吸，抽吸通畅的情况下会随后考虑在远端放支架。由于支架在远端的锚定作用，可以保持血流通畅。尽管可能存在小栓子逃逸，但整体保证了患者安全。因此我们推荐支架操作。
第四步处置：抽吸取栓
专家问答环节
Q7
近端处理策略？
福建省第二人民医院林敏教授：就本例来讲，如果球囊通过时近端出现夹层或者近端病变，一定需要处理近端。如果球囊顺利通过血管，整体预判血管可以维持且不容易闭塞，我们一般选择观察处理。随后根据患者整体情况进行后期处理。
第五步处置：支架植入
观察到：1.颈动脉起始部医源性夹层形成。2.起始部球扩后内膜粗糙不完整，可能存在斑块碎裂及附壁血栓残留。3.基于以上分析，术者选择Wallstent 9-40支架。
一、术后8小时CT：
二、术后第二天：
患者术后第二天意识恢复，仍有言语不利，较术前好转，但能正常对答，眼球无凝视，右侧部分面瘫，右肢体肌力恢复至4级。NIHSS评分3分（言语2分，面瘫1分）。
三、术后第三天MRI：
四、术后一个月复诊：
五、术后三个月CTA：
专家建议
1
抽吸取栓优点
操作更加简单，快速、安全
栓塞性病变更适合抽吸取栓
血栓性质倾向于红色血栓或混合血栓
抽吸取栓成功率高，血栓逃逸风险小
2
抽吸取栓经验总结
大口径、轻接触、瞬时高负压
同轴：抽吸导管和血栓长轴平行
适度减张，慢启动，缓慢回撤
结语
本次串联营之东方脑血管病大会集结各大医院专家学者，汇集中青年脑血管专家的智慧结晶，为大家呈现了一场脑血管疾病诊疗的学术盛宴。未来，我们将惟实创新，精进臻善，循道而上，砺行致远，不断推出新的讨论话题，敬请期待！
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