导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：男性 ，56岁。
主诉：左侧肢体无力伴言语不能12小时。
现病史：患者晨起后无明显原因出现言语费力，左侧肢体麻木乏力感，当时无头晕头痛及恶心呕吐不适，患者未予特殊重视，于家中休息，症状未缓解，下午18点左右，其家属发现患者完全无法沟通，左侧肢体无法活动，急呼120车送入院。
既往史：“高血压病”病史10+年，最高血压195/100mmHg，未坚持服药治疗，血压控制不详；既往有糖尿病病史3年，未坚持服药，具体血糖控制欠佳。
入院体查：TT：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：160/103mmHg。 神志模糊，失语，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，颈软，伸舌不配合。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音 心率80次/分，律齐；腹稍隆，全腹软，无压痛及反跳痛。脊柱四肢无畸形，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级。右侧肢体可见活动，肌张力正常。左侧巴彬斯基征、查多克氏征、戈登征、奥本海姆征均阳性，右侧病理征阴性。腱反射正常，脑膜刺激征阴性。
NIHSS评分：12分（意识1、上肢4、下肢4、言语3），洼田饮水实验 不配合，mRs 5分。
2
术前检查
头部CT：颅脑CT平扫暂未见明显异常。
肺部CT：支气管疾患。建议复查。
实验室检查：临检血液：血红蛋白170g/L↑，红细胞压积51.40%↑。
生化常规：
总胆固醇7.62mmol/L↑，
甘油三脂9.26mmol/L↑，
尿酸588umol/L↑，
葡萄糖10.10mmol/L↑，
钾3.43mmol/L↓，
钠130.9mmol/L↓，
肌红蛋白110ng/ml↑，
C反应蛋白15.20mg/l↑。
余肝肾功能、凝血常规、肌钙蛋白等未见明显异常。
心电图：大致正常。
颅脑CTA：1、右侧颈内动脉C2段闭塞。2、动脉粥样硬化改变左颈内动脉 C6段中度狭窄50-60%。
3
入院诊断
1.脑梗死（ 大动脉闭塞型 右侧大脑半球）
2.高血压病3级（很高危）
3.2型糖尿病
定位：右侧额颞顶岛叶及右侧基底节区
定性：脑梗死（原位狭窄可能性大a）
发病机制：动脉粥样硬化闭塞和血栓形成
治疗方案：机械取栓
4
手术方案
患者症状、体征考虑右侧颈内为责任血管，大脑中动脉颈外代偿，慢闭可能性大。
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手术材料
90cm Infinity 6F 长鞘
132cm-AXS Catalyst-6中间导管
150cm-0.021-Trevo Pro 18微导管
200cm-0.014-Synchro2微导丝
4mm*20mm-Trevo Provue取栓支架
2.5*15mm Gateway 球囊
4.5*20mm EZ颅内支架
150cm XT-27微导管
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手术过程
DSA：右侧颈外动脉代偿大脑中动脉，部分后交通代偿，前交通未开放。
以90cm长鞘做支撑送入右侧颈总段，造影可见C1显影，根据延时造影效果，考虑为假性C1闭塞，闭塞部位为远端。
90CM长鞘做支撑送入右侧颈内C1段，同轴送入132cm-AXS Catalyst-6中间导管、150cm-0.021-Trevo Pro 18微导管、200cm-0.014-Synchro2微导丝；CAT-6送至C2段闭塞处受阻；给予负压后压力明显，抽吸无明显血栓抽出，复查造影M1轻度显影。
微导管送入右侧大脑中动脉M1段远端后，1ml注射器回抽见血液回流再手动造影，明确真腔。
选用4mm*20mm-Trevo Provue取栓支架，将有效段远端放置于大脑中动脉中段，后退微导管释放支架，血流恢复，见支架尾端存在可疑的释放不全感，提示可能的血栓/狭窄。静待5分钟使支架与血栓镶嵌更紧密。
仅将支架末端无效段拉至CAT-6里面，CAT-6的Y阀处连接50ml注射器负压持续抽吸，同时将中间导管及支架拉出体外，见一2mm*2mm团型血栓附着于支架上，随后20ml注射器于长鞘内再次抽吸，可见顺畅血流进入注射器。
复查造影：C4段狭窄仍存在，后续血流目前通畅，显影时间正常。
等待15分钟后复查造影：C4段狭窄再闭，与家属沟通后拟予以球扩+支架植入术。
2.5*15mm Gateway球囊定位狭窄处，定位后球扩，持续15S后缓慢释放压力，可见狭窄较前明显改善。
4.5*20mm EZ颅内支架，定位后释放。
复查造影。
7
术后复查
术后复查CT颅内无出血，第二日神志恢复，左下肢肌力3-4级，左上肢1级。1周复查MRI+DWI。
予以抗聚调脂降压和改善侧枝循环等治疗，患者仍在院继续治疗。
症状：言语含糊，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无胸腹部等不适。精神、食纳可，大小便正常。
体查：四测正常，神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，颈软，脊柱四肢无畸形，左上肢肌力1级，疼痛反射可见肢体回缩，左下肢肌力4-级。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧病理均阳性。
NIHSS：7（上肢4、下肢2、言语1），洼田饮水实验 1级，mRs 5分。
小结和体会
1、Infinity90cm长鞘能给予系统足够的支撑（尤其对血管弯曲的患者），CAT-6作为中间导管可以提供良好的支撑性及通过性，作为抽吸导管，较大的内径可以提供更强的吸附力。
2、Trevo Provue取栓支架规格齐全，通过性佳且全程可视，能够精准的定位及良好的与血栓嵌合。
3、该患者右侧侧颈内动脉闭塞，通过抽吸/取栓，明确原位狭窄后，予以球扩+支架治疗解决原位狭窄问题。
专家点评
本例患者为中年男性，急性起病，有加重表现，且既往有高血压及糖尿病病史，结合入院CTA提示右侧颈动脉窦部及以远未显影，右侧大脑中动脉显影，故血管病变的原因以动脉粥样硬化病变可能性大。脑血管造影所获得的信息基本与CTA成像吻合，且可见颈动脉C1段近端“波动征”，故进一步推测颈动脉窦部为假性闭塞。结合病史特点，此患者颈动脉闭塞的部位大概率位于虹吸段（此处为动脉粥样硬化病变的好发部位）。此步准确的预判对整个手术器材的准备及术式选择非常重要。
1、基于对此患者颈动脉病变部位准确的判断，株洲市人民医院神经介入团队在手术通路搭建上采用了长鞘系统（Infinity长鞘），而非传统手术器械指引导管。此步通路高到位为后续的成功血流重建奠定了坚实的基础。
2、如果说根据病史特点（包括起病形式的缓急、各种危险因素及症状的轻重等因素）能较早的预判血管病变的原因，那么，术中通过首过效应（微导丝、微导管或支架摆放效应）能对血管病变的性质作出进一步准确的判断。该手术团队于术中通过支架（Trevo Provue取栓支架）摆放效应，最终确定颈动脉病变部位位于虹吸段近端(狭窄病变可能性大)，颈动脉后交通动脉段及大脑中动脉显影良好。对于动脉粥样硬化病变所致的血管闭塞，在急诊血运重建时是否给予支架取栓，取决的关键因素是病变部位是否存在血栓。目前大多数专家认为，可以考虑给与一次取栓。该手术团队于术中，采取Solumbra技术（Catalyst 6中间导管联合Trevo Provue取栓支架）捕获了一枚血栓。即证实此步操作的必要性。
3、在血栓取出后颈动脉系统血流不能维持的背景下，该手术团队给与病变血管球囊成形（Gateway 球囊）及支架置入（EZ支架），最终病变血管得以重建且恢复了良好血流，就手术本身而言非常成功。但病变处支架置入后即刻残余狭窄明显，是否能维持稳定的长期血流有待观察。对于颈动脉虹吸段病变，在通常的情况下伴有不同程度的钙化病变，针对此类短的狭窄病变，在支架选择上优先选择球扩支架可能比较合理。
点评专家
刘文华
武汉市第一医院
神经内科介入病区主任，医学博士，副主任医师
长期从事神经介入工作，包括缺血性脑血管病及出血脑血管病介入治疗。于2019年荣获国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会“突出贡献专家奖”；在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇；参编脑血管病介入治疗学专著1部；参编神经重症治疗学专著1部
武汉医学会神经血管介入分会主任委员
湖北省医学会神经病学分会常务委员
中国医药教育协会脑卒中血运重专业委员会第一届常务委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员
中国研究型医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长
中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）缺血性脑血管病专业委员会第一届委员
术者简介
医院简介
株洲市人民医院神经内科系医院重点专科，现有医护人员25人，其中高级职称4人，临床研究生2人，中级职称10人，开放床位68张，擅长神经科各种疾病的诊断治疗，尤其是脑血管疾病微创介入治疗，其中静脉溶栓联合机械取栓、颅内动脉瘤栓塞、颈内外动脉狭窄支架植入、脑静脉窦血栓再通术等介入治疗在市内处于领先地位。
株洲市人民医院脑血管病介入中心由临床经验及进修学习经历丰富的6名医师组成，其中以李实副教授为介入组主任、杨新主治医师为介入副主任。长期以来依托中南大学湘雅医院神经内科介入团队的亲临指导及远程会诊，已能独立处理各类神经介入微创手术。
感谢湘雅医院神经内科介入团队陈长青教授、殷俊教授长期以来对我中心的大力指导。
END
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