前交通动脉瘤
前交通动脉瘤(Anterior communicating aneurysm ACoA)：
前交通动脉位于视交叉下方，邻近终板，是沟通两侧大脑前动脉的中间血管，此处解剖变异复杂，往往存在许多急剧的转弯和交叉；前交通动脉瘤是颅内动脉瘤的三个常见部位中发病率最高的。
国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（international subarachnoid aneurysm trial ISAT）统计结果显示，前交通动脉瘤的发病率占颅内动脉瘤的30%，尤其是直径3mm以下的微小动脉瘤，由于不具备动脉瘤的瘤体及瘤颈结构，且瘤囊小，瘤壁薄易破，一旦破裂，往往出血汹涌，起病急骤，病情危急。无论介入栓塞还是外科夹闭都是挑战。
我科从2022年1月-至今共收治12例前交通动脉瘤破裂出血病人，3例发病后无手术时机，收住重症医学科监护，后家属放弃治疗。1例病人因出血较多给予开颅动脉瘤夹闭，康复后出院，其余8例病人均给予介入栓塞治疗（裸栓5例，支架辅助3例）5例恢复良好，3例不同程度残疾。
Case
患者男性，43岁，“发现意识不清约2小时”。
既往史：高血压病、2型糖尿病、肺结核、肝硬化。
入院查体：深昏迷状，疼痛刺激四肢有回缩，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆对光反射存。BP:200/100mmHg。H-H分级III-IV级，改良Fisher分级4级，GCS评分5-6分。
急诊颅脑CT
颅脑CTA
脑血管造影
左侧颈内动脉3D造影VR示意图
脑血管造影：前交通动脉瘤，多子囊，宽径，瘤体顶端为假性动脉瘤，动脉瘤大小为4x3.8mm和3.2x3.5mm。
手术预案
1.单纯弹簧圈栓塞前交通动脉瘤，预防动脉瘤再破裂，采用“吊脚楼”技术保护前交通动脉，避免使用支架；
2.行双侧侧脑室额角外引流+颅内压探头植入。
术中涉及介入器械选择
8F导管鞘
8F指引管+6F中间管
Headway17微导管
Synchron0.014
弹簧圈：强生G3min 3mmX8cm、1mmX2cm；加奇：4mmX6cm、2mmX4cm、2mmX3cm、2mmX2cm
手术过程
将8F指引置于左侧颈内动脉岩骨段水平后，路图下将6F中间管超选到颈内动脉破裂孔段水平。
路图下将塑形好的Headway17微导管超选到动脉瘤腔内。
首先用一枚强生G3min 3mmX8cm填塞动脉瘤子囊，封堵破口防止出血。
然后用一枚Jasper ® 弹簧圈4mmX6cm,进行动脉瘤主体部分成篮填塞，并采用“吊脚楼”技术保护前交通动脉。
继续向瘤腔内依次填入Jasper ® 弹簧圈2mmX4cm、2mmX3cm、2mmX2cm,填塞过程中，弹簧圈推送手感柔软，对其他弹簧圈无挤压变形。最后用一枚强生G3min 1mmX2cm收尾。
术后
术后左侧颈内动脉正侧位造影
术后左侧颈内动脉3D旋转造影
术前-术后（3D)
栓塞术后行双侧侧脑室外引流+颅内压探头植入
术后当天CT
术后第四天CT
体会
1.前交通动脉瘤多发生于优势侧A1与前交通动脉、A2相交汇处，常累及同侧大脑前动脉，因此保护载瘤动脉及周围分支血管在急性期显得尤为棘手；尽量避免使用支架，可考虑球囊辅助、导管导丝辅助，“吊脚楼”技术可能是最佳选择。
2.前交通动脉瘤瘤体小，瘤壁较薄，术中容易破裂出血，术中操作精细，灵活运用各种栓塞技巧，同时选择合适栓塞材料，弹簧圈推送过程中若有阻力，要及时撤出弹簧圈，调整导管后再栓塞。
3.微导管的最佳塑形是介入栓塞成功的关键，良好的塑形提高了微导管的稳定性增加填塞弹簧圈时的可控制性。弹簧圈的选择同样尤为重要，第一枚成篮弹簧圈尽可能选择与瘤体大小一致的3D弹簧圈，达到较好的成篮效果，为进一步致密栓塞创造条件。
4.神经介入、神经显微手术技术并行，多一条腿走路。
术者介绍
参与手术成员：
广州市番禺区第二人民医院
巨清 刘强 赵燕华 袁炳文 张晓锐 何嘉乐 王亚男 邵义燕
巨清
广州市番禺区第二人民医院神经医学科
学科带头人 科主任 主任医师
专家简历
一、中华医学会神经外科分会会员
二、中国急诊医学神经急诊分会委员
三、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员
四、广东省基层医药学会神经外科专业委员会委员
五、广东省医学会神经介入学分会委员
六、广东省医师协会神经介入医师分会第二届委员
七、广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员
八、广东省基层医药脑血管病介入专委会委员
九、广东省基层药学会脑出血专委会委员
十、广州市番禺区脑卒中治疗质量控制中心专家委员会副主任委员
十一、广州市番禺区医学会卒中分会副主任委员
从事神经外科工作二十余年，每年完成神经系统各类疾病手术数百例次；2006年始开展脑动脉瘤（前循环）开颅夹闭术，每年近百例次夹闭经验，同一切口下颅内多发或双侧动脉瘤（前循环）夹闭积累了丰富的临床经验；在Tubridge血流导向密网支架规范操作与临床应用作出杰出贡献，特被聘请为“Tubridge技术专家”；神经系统肿瘤、脊髓肿瘤显微切除术累计数百例次、熟练掌握经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术；三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛行微血管减压术累积上百例次；各类各型高血压脑出血：小骨窗清除血肿术、经侧裂岛叶清除血肿术、软通道穿刺抽吸引流血肿术、神经内镜下清除血肿术等数百例次；救治各类颅脑损伤、重型颅脑损伤手术数百例次；近两年开展了大量缺血性脑血管病：颈动脉狭窄支架植入术、颈动脉内膜剥脱术、颅内动脉狭窄球囊扩张血管成形+支架植入血管成形术、颅内动脉狭窄药物洗脱支架植入术、椎动脉药物涂层支架植入术、静脉溶栓、动脉取栓静脉取栓术等手术。熟练掌握神经介入、神经显微镜、神经内镜等技术。
点击或扫描上方二维码，
前往巨清主任学术主页
广州市番禺区第二人民医院科室介绍：
神经医学科：
广州市番禺区第二人民医院神经医学科系我院重点临床科室，分为神经外科、神经内科、神经介入、神经康复等专业组。现有医护人员25名，其中高级职称3名，中级职称4名，具有硕士以上学历6名。承担着辖区颅脑创伤、缺血及出血性脑血管病、颅脑及脊髓肿瘤、头痛、头晕、失眠、痴呆、中枢神经系统感染、多发性硬化、癫痫、帕金森病、重症肌无力、外周神经病变等各类神经内、外科常见病、多发病的临床诊疗，科研教学以及急、危、重症病人的救治工作。依托卒中中心神经内、外科的技术支持，开展神经康复早期治疗、恢复期治疗、重症康复治疗等业务，并以中西医结合为契机深挖中医康复潜能。科室与多名省内高等学府或高校教授及顶级三甲医院专家长期合作及技术交流。让患者在家门口享受最先进的治疗。
神经医学科专业技术力量雄厚，专业医疗设备先进，配备百级层流手术室一间、配有Pentro 900手术显微镜一台（双荧光）、GE一IGS330数字平板血管造影机一台、高压氧舱一间、德国Storz神经内镜一台、颅内压监护仪4台、蛇牌电动开颅系统一台、神经外科专用手术床、手术头架两套等高端先进设备。
设置神经重症监护病房，为亚低温层流病房，配有多参数监护仪、亚低温治疗仪、微量注射泵及呼吸机等先进医疗设备。
科室专业介绍
神经外科组
目前主要开展各型颅脑损伤开颅手术、手术显微镜下以及神经内镜下高血压脑出血血肿清除术、度若飞激光定位仪下脑出血微创穿刺引流术、颅脑肿瘤神经显微技术切除术、脊髓肿瘤神经显微技术切除术、神经内镜下经蝶垂体瘤切除术、动脉瘤开颅夹闭术、动脉瘤栓塞术、血流导向支架置入术、脑血管畸形栓塞术、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄球囊扩张成形支架植入血管成形术、急性脑梗塞静脉溶栓及机械取栓术、颈动脉狭窄内膜剥脱术、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术、Chiari l型合并脊髓空洞的减压手术、脑积水脑室一腹腔分流术、颅骨缺损PEEK板修补等手术。
神经内科组
神经内科组建立了以“卒中单元”为特色的脑血管病诊疗组，并开展了超早期脑梗死静脉溶栓治疗、血管内介入溶栓及机械取栓术，颅内外动脉狭窄支架植入术等；有以中西医结合为特色的头痛头晕、失眠诊疗组，并在帕金森病、癫痫、痴呆、中枢神经系统感染、多发性硬化、视神经脊髓炎、神经系统危重症疾病等神经内科疑难杂症的诊治方面有一定的临床经验。开展TCD检查及发泡实验、微栓子监测等一系列神经医学前沿技术。
神经康复组
业务包括：（1）中枢神经系统疾病康复：包括脑卒中引起的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍；（2）颅脑外伤和缺血缺氧性脑病引起的昏迷、运动障碍、认知障碍、各种精神症状等；（3）脊髓损伤后引起的截瘫、二便控制障碍；（4）周围神经系统疾病康复：周围神经损伤（术后）、格林-巴利综合征和面瘫等周围神经系统疾病的康复治疗。
目前可开展项目
四级手术：
脑动脉瘤开颅显微镜、神经内镜下夹闭术
激光定位软通道颅内血肿穿刺抽吸引流术
大脑半球动静脉畸形切除术
颅内各部位脑膜瘤切除术
神经内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术
脊髓脊膜瘤、神经鞘瘤切除术
颅内各部位海绵状血管瘤切除术
大脑半球胶质瘤切除术
小脑半球血管母细胞瘤介入栓塞＋切除复合手术
三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛微血管减压术
第四脑室髓母细胞瘤切除术
脑动脉瘤血管内介入栓塞术、血流导向支架置入术
颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄球囊扩张成形＋支架置入血管成形术
经股动脉穿刺机械取栓术
经股动脉穿刺动脉溶栓术
三级手术：
慢性硬膜下血肿钻孔引流术
硬膜外血肿清除术
蛛网膜囊肿切除、造瘘术
脑内血肿开颅清除术
重型颅脑损伤去骨瓣减压术
颅骨缺损PEEK板、三维钛网修补术
颈动脉狭窄内膜剥脱术
脑积水脑室—腹腔分流术
经桡动脉、股动脉穿刺全脑血管造影术（DSA）
点击或扫描上方二维码，查看
广州市番禺区第二人民医院科室主页
更多精彩内容 请关注作者
点击或扫描上方二维码
查看更多“脑血管”内容
