向上滑动阅览

回顾性分析河南省人民医院脑血管病医院，2018年7月至2021年7月之间，接受血管内介入或复合手术治疗的连续86例非急性期症状性颈内动脉长节段闭塞患者的临床和影像资料。纳入标准：1、CTA、DSA证实颈内动脉长节段闭塞；2、动脉粥样硬化性闭塞；3、闭塞时间≥21d；4、存在与颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中，经规范的药物治疗症状后病情加重或不改善；5、PWI显示颈内动脉闭塞侧脑组织处于低灌注状态（CBF下降、TTP延长、MTT延长）。

目前关于颈动脉闭塞再通缺少有效、科学、公正的预测模型，河南省人民医院做了简单的部位预测模型，按闭塞远近端分为了Ⅰ型和Ⅱ型，A型和B型。同时结合病理病生特点，如是否有钙化等制作了多因素联合预测模型，去预测手术成功率及预后。临床终点包括三方面，手术（技术）成功率：术后DSA示TICI 2b级或3级；随访再闭塞率：随访DSA示TICI 0级；神经功能改善情况：改良Rankin量表（mRS）评分0~2分为预后良好，3~5分为预后较差。

部位预测模型

多因素联合预测模型

手术总体成功率为88.5%（76/86），从结果上看，Ⅰ型成功率明显高于Ⅱ型，但二者没有明显差异。B型结果也明显低于A型，两者差异有统计学意义。没有钙化病例成功率明显高于合并钙化病例，无钙化患者开通成功率为96.2%（58/61），合并钙化患者为60%（10/17）。粥样硬化性质闭塞成功率89.1%（71/78）也高于非粥样硬化闭塞患者56.2%（5/8）。闭塞时间短患者的开通成功率为88.5%（45/51），高于闭塞时间长患者72%（31/35）。高年资医师组的开通成功率为92.3%（63/66），高于低年资医师组61.5%（13/20）。

围手术期并发症方面，86例中发生4例围手术期并发症。1例术中出现颈内动脉海绵窦瘘，植入支架后瘘逐渐缩小，1周后瘘口封闭，未遗留症状（ⅠA型）；1例在术中发生穿支血管破裂（ⅡB型），遗留严重残疾；1例术中出现血栓移位导致小分支栓塞，术后无神经功能缺损症状（ⅠB型）；1例术后1周出现急性再闭塞（ⅡA型）。中位随访时间13个月，随访例数74例，再闭塞7例（9.4%），再狭窄4例（5.4%）。Ⅰ型闭塞患者的再闭塞率明显低于I型闭塞，差异有统计学意义。B型闭塞患者的再闭塞率高于A型闭塞，差异有统计学意义。自膨胀支架植入组相较于球扩式支架组有更高的再闭塞率，所有的再狭窄/再闭塞病例均发生在多支架植入组。

预后方面，Ⅰ型闭塞患者预后良好（mRS≤2分）的比例由术前的47.5%提高至81.2%；Ⅱ型闭塞患者预后良好（mRS≤2分）的比例由术前的45.2%提高至83.8%。从结果看，开通比不开通明显改善了患者预后。

植入不同支架类型影像随访结果对比

在单中心的基础上，河南省人民医院依托国家脑卒中脑防委平台，申请了全国的多中心研究，WHO中国临床试验注册号：ChiCTR-OON-17011419，该研究类似CRTICAS研究，调查真实世界非急性期开通的现状，期望更多同道能够一同加入到这个实验中。

研究流程图

并发症是影响疗效的决定因素。1、动脉夹层是非急性闭塞开通最常见的并发症，最常见发生于闭塞段和闭塞近心段的正常血管，开通闭塞段时微导丝进入管壁导致夹层，随操作和工具前行夹层向闭塞以远延伸，是失败的主要原因。如果病人本身颈动脉迂曲，成功率也会大大降低，术中应避免暴力操作。

动脉夹层病例：跟颈内动脉颈段迂曲程度有关

2、第二大并发症为闭塞段开通后血栓形成，发生于术中或术后，发生机制包括内膜损伤、局部夹层、局部原有血栓、残余狭窄过重、血管弹性回缩、支架异物致栓、支架张开不良、附壁血栓疝入支架内、支架覆盖病变不全、围手术期抗栓不足、非动脉粥样硬化、闭塞段远近端血管出现病变等。处理关键为流水不凝，即个体化改善、保持血流通畅性和科学抗栓治疗（静脉、动脉抗血小板制剂的应用、溶栓）。

术后血栓病例

3、第三种为闭塞段开通以远栓塞，发生机制为闭塞段血栓或开通新形成的局部附壁血栓移动致远处血管床栓塞，术中要注意远处血管床显影情况，及时发现手术视野内或视野外的血管床情况，处理关键为个体化，较远处、非重要血管，可不处理；较远处重要血管可机械碎栓、溶栓；若发生在支架植入前，相对较好处理，但要注意开通装置是否能通过和损伤刚球囊扩张过的非急性闭塞段；若发生在支架植入后，要注意开通装置能否够顺利通过支架、警惕支架移位、局部血栓形成甚至取栓支架和植入的支架发生缠结，可酌情应用非装置开通手段。

血栓移位，大面积梗塞

4、第四种为血管穿孔，需迅速中和肝素，首选对出血局部血管应用球囊局部压，必要在局部填塞弹簧圈彻底止血，确定终止出血后中止手术，密切观察病情，复查头颅影像，看之后出血有无增加。

导丝、导管戳穿动脉壁

5、颈内动脉海绵窦漏-CCF。

术后即刻少量瘘，3月后患者出现右眼视物不清，突眼。

6、高灌注出血，如果病人合并颅底烟雾血管，属高危病例，需做好关注和处理。

点击图片查看更多内容

·

高灌注出血

7、支架内再狭窄/闭塞。患者为68岁男性，因“左侧肢体无力、言语不利19天”主诉入院，口服双抗患者症状持续进展，CTA示窦部良好，颅底段血管钙化明显（责任）。术后半年发生支架再狭窄/闭塞，总结教训，即球扩支架在海绵窦和岩谷段不贴壁。

术前CTA

术前DSA

术后半年

基于此，技术改良从岩谷段开始放置PRECISE支架，球囊扩张后，6F中间导管跟进至岩骨段，8mm的支架只有PRECISE可以通过6F导管，“木马”技术、叠瓦释放。

技术改良

李钊硕教授最后总结道：1、非急性闭塞开通并发症较高，需严格评估。2、并发症分类：（1）围手术期并发症：按发生机制①与操作相关，包括夹层、血栓形成、栓塞等缺血性并发症，血管穿孔、血管破裂、CCF等出血性并发症，预防需要熟练和精准操作。②与病生相关，如高灌注、症状性出血等，预防需精准筛选、监护管理等。（2）中远期并发症，如再狭窄、再闭塞，需谨慎制定手术策略和器械选择。3、并发症防治原则为系统评估、严把适应证、谨慎操作、个体化处理并发症。

向上滑动阅览

后循环卒中（其中约20%）由颅外椎动脉狭窄或锁骨下动脉狭窄引起，根据中国专家共识，对于椎动脉病变介入治疗，大家更多地聚焦在这几个相关问题：一是支架的选择，球扩支架还是自膨式支架；二是是否需要预扩张；三是使用支架时如何精准定位；四是是否需要使用保护伞。何莹超教授结合福建省立医院一些病例对这些问题作出相应回答。

病例一为颅外段椎动脉病变，采用股动脉入路，该病例起始部狭窄处有成角，导丝通过时形成了较严重的血管痉挛，担心会影响球扩支架打开效能，先行小球囊扩张，再释放球扩支架。

病例一

病例二同样为股动脉入路，但椎动脉开口极重度狭窄，接近自旋闭塞，这类病变一般需要进行小球囊预扩张，释放球扩支架时用8F Guiding顶住支架下缘，避免球扩时支架出现上下移位的情况。

病例二

病例三为经桡动脉入路行椎动脉开口支架释放，该病例双椎都有问题，但右椎是一个优势椎，右椎的起始部是一个长段重度狭窄，选择6F Guiding，球扩支架跟上的过程中，可见有明显成角，接近90°，因此在释放过程中有轻微移位，释放后形态佳，但位置稍微偏高。

病例三

病例四也是通过桡动脉入路，该病例椎开口为局限性短的狭窄，近端有弯曲曲折，选择支架时要选择一些较短的支架，不要让支架超过近端弯曲。术中可见有接近S型成角，需要助手和主刀医生做好配合，做好固定。该病例助手固定时出现了稍微下滑移位，所以最后释放支架近端有残余狭窄，不是十分理想。

病例四

何莹超教授对颅外段椎动脉病变介入策略进行总结，股动脉路径和桡动脉路径都是可取的，前者使用8F导引导管，若系统不稳定（腔大可兼容多导丝辅助），后者使用6F导引导管。若狭窄较重（次全闭塞）或成角明显常需预扩张。支架一般选择球扩支架（或药物洗脱支架）。释放或回收支架输送装置时，导引导管头端需顶住支架尾部。一般不使用保护伞（若考虑使用时需结合管径大小、解剖结构有无回收困难等）。

针对锁骨下、椎动脉串联（锁骨下病变近椎口），介入治疗时是否需要使用保护装置？选择何种保护装置？采用何种方式保护？何莹超教授结合文献分析也给出了自己的见解。文献一中对于交叉性的串联病变，使用了一个保护伞，而保护伞的整体过程也是比较顺利，最后的血管成型也比较的理想，可见在这种病变当中保护伞也是一个可取的考虑。文献二中的病例一同时存在典型的锁骨下动脉跟椎开口非常接近的重度狭窄，首先通过8F Guiding进行推送，将导丝送到锁骨下动脉，同时从桡动脉入路走了另一根导丝，送到了椎动脉，两者同时进行扩张，起到了互相预防血栓逃逸的限制作用。然后在锁骨下动脉释放球扩支架，椎动脉导丝保留，支架释放后，在通过保留的预置导丝释放了球扩支架，最终血管成形效果非常漂亮。病例二为左锁骨下动脉闭塞，对此类患者会采取爽了曾经开通，首先通过股动脉入路发现无法抵达远端真腔，便采用逆向开通，通过桡动脉入路开通，再释放支架。

文献二病例一

文献二病例二

何莹超教授对锁骨下、椎动脉串联（锁骨下病变近椎口）介入策略进行总结。入路选择：可选择股动脉（或桡动脉入路），复杂病变可考虑双路径操作。支架选择：首选球扩支架（有条件也可选择药物洗脱支架），也可选择性使用自膨支架。技术策略：辅助导丝支撑技术，双路径可提高通路稳定性，利于支架精准定位及释放。保护装置：在权衡利弊后在少数复杂病变中可选择使用，以增加手术安全性。

病例五为弓上起源的椎动脉开口病变，该类病变最大的难点在整体系统的稳定性和支架释放时候的精准性。因为主动脉功能血流很大，不断的血流冲刷会导致定位偏移，这类病人可通过V18悬吊固定导引导管，使用SD支架，然后通过V1斑块定位释放支架，可见支架释放后形态满意，血流通畅。

弓上起源的椎动脉开口病变介入策略注意事项为，嘱患者屏住呼吸，快速释放支架。如果患者不能够完全配合（如呼吸动度大，不能屏气等），建议不要过度追求精准定位，以免发生支架移位，甚至掉落主动脉弓等情况。

病例六为69岁男性，发作性头晕伴视物重影，言语含糊1天。造影可见双侧椎动脉狭窄，左侧开口迂曲，颅内V4段多发串联狭窄，右侧椎动脉开口重度狭窄，颅内段次全闭塞，双侧相比右侧更重，选择处理右侧。术中使用导丝反折技术、球囊导引技术，V4段狭窄放置3-13 Apollo支架，V1狭窄使用5-15支架，最终形态学满意。

病例六术前造影

病例六术中影像

病例七为65岁男性，突发头晕呕吐，意识不清4h。CTA示基底动脉间通过前循环系统向后循环进行代偿显影，双侧椎动脉颅内段闭塞，右侧椎动脉比左侧更好超选，但造影后可见左侧椎动脉有残端。采用支架拉栓、球扩，考虑二期手术行左椎动脉V4段支架植入。术后2月复查，可见虽未植入支架，但血流可维持，但可见残余狭窄明显，后期病人回到台湾行椎动脉V4段支架植入，mRS评分为2分。

病例七术前CTA

病例七术中

病例七术后复查CTA

对于后循环串联技术的取栓，比较认可的有两种方式，一是“直捣黄龙”，二是“兼必清”，即一路开通，沿路血栓和远端血栓进行同步处理，不论哪种都各有优缺点。

后循环串联技术

对于椎动脉夹层。病例八为29岁健身男性，头晕头痛，伴左侧偏身麻木7h。造影可见基底动脉通畅，左椎V4有逆流残端，颅内重度狭窄，V4段隐约可见血栓，血流有分层，小脑后下动脉远端闭塞，考虑左侧椎动脉夹层导致的管腔重载，激发血管内血栓形成。采用支架拉栓，取栓后可见夹层明显，鉴于病人年轻，夹层本身有自愈可能，未放置支架，目前仍在随访期。最后总结道，夹层病变千变万化，进入真腔是关键。

病例八术前造影

病例八术中造影

向上滑动阅览

锁骨下动脉严重病变在人群中发病率为2%，住院病人中发病率为7%，病因主要是动脉粥样硬化，多发生于左侧，还有部分是动脉炎、放疗等，最直接的症状为上肢缺血，另外还有脑缺血和心脏缺血。根据中国专家共识，对于SS直径狭窄≥70%和（或）跨狭窄收缩压差≥20mmHg者，如伴有症状，或无症状却存在一些特殊情况时，建议行血运重建治疗。介入治疗狭窄病变和闭塞病变的成功率分别为100%和80%～95%，2年随访累积通畅率可达90%。

重建策略包括球囊扩张、支架植入等介入治疗和外科治疗。从龙岩市第一医院经验看，选择合适病例十分重要，因为锁骨下动脉闭塞介入治疗是有一定风险和难度的，需要和患者获益做衡量。

通路建立会选择股动脉及桡动脉置鞘，双路定位、双路开通，减少或处理肢体栓塞。右侧锁骨下动脉闭塞需要更大管腔及支撑，最好需要长鞘。

股动脉及桡动脉置鞘

长鞘的使用

通过病变会采用微导丝技术，因为微导丝的支撑力、顺应性、跟踪性、操控性、触觉反馈、可视性皆适合于锁骨下动脉闭塞再通，搭配合适微导管效果更佳。微导丝包括PT2、V18、Synchro等，微导管包括Rebar18、27、PRO18，XT17、SL10、Echelon™ 10等，椎动脉管、多功能管、猪尾巴管（内衬泥鳅导丝）可提供更强支撑及方向。另外还可以采用CTO技术，选择相应合适的导丝进行开通。严重并发症为主动脉夹层，处理时需谨慎。

CTO技术策略

主动脉夹层

血管成形方式优选球扩加支架，支架尽量覆盖斑块，避免累及椎动脉开口。复杂病变会选择自膨支架PRECISE，为了保护椎动脉开口，可能采用开窗技术。

常规支架植入

复杂病变支架植入

郑冲教授进行了病例分享，患者为65岁男性，自测上肢动脉薄弱，活动后酸胀不适，头晕加重，严重时站立不稳，无言语含糊、声音嘶哑、肢体不利。查体Bp138/78mmHg（右侧），Bp102/62mmHg（左侧），左侧桡动脉波动减弱。为有症状的锁骨下动脉病变。术前明确锁骨下动脉闭塞，存在锁骨下动脉盗血，预判手术难度。桡和股动脉置鞘，不断尝试通过闭塞段，多角度确认真腔，微导管证实血管真腔，交换V18导丝，球扩支架植入，术后效果佳。

治疗前造影

术后造影

向上滑动阅览

TFA能够完成的，TRA可减少局部并发症，TFA不能完成的，TRA可以作为不时之需。经桡入路颈动脉支架置入术术前评估包括桡动脉血供及侧枝代偿的评估，即Allen试验方法，若试验为阴性，则为经桡入路的绝对禁忌证。患者拟穿刺一侧巴博（Barbeau）试验波形为D也是绝对禁忌证。桡动脉闭塞病史；上肢或胸主动脉严重血管迂曲病史；需要为慢性肾病患者在未来建立或保留上肢血管系统的透析通路；严重的血管闭塞性疾病、严重钙化的主动脉弓、严重的桡动脉钙化、桡动脉袢和血管炎；影响上肢穿刺制动的其他因素，如局部感染、外伤等则为相对禁忌证。

Allen试验、巴博（Barbeau）试验

术前还需使用影像学评估颈动脉和锁骨下夹角，如果颈动脉和锁骨下的夹角、颈动脉与无名动脉夹角过小，成功率相对较低。

夹角判断

经股入路不通或经股入路困难，如三型主动脉弓伴腹主、胸主动脉严重迂曲；“牛型”主动脉弓；弓上大支架植入后；右位心（反弓）；双侧股（髂动脉）闭塞；腹主动脉闭塞等情况，优选经桡入路。

经股入路不通或经股入路困难

颈动脉支架选择方面，因桡动脉管径相对较细，易发神经了，需要选择通路导管相对较细的支架，PRECISE Pro Rx（Cordis）是武汉大学中南医院使用最多的支架，直径8mm及以下支架为外径6F导引导管，直径9mm及以上支架为内径6F长鞘，外径8F导引导管，整体输送系统设计适合用于经桡动脉入路。且微网孔设计，开环支架中网孔面积最小，有效覆盖斑块，防止斑块脱落。

通路建立的技术可采用LOOP技术、交换技术、同轴技术、推拉技术、对侧入路技术，但毕堂教授结合影像和示意图一一进行了相应的技术讲解。

LOOP技术

交换技术

同轴技术

推拉技术

对侧入路技术

文献报道显示经桡行支架植入成功率为90%，并发症发生率较低，可见经桡入路是安全且可行的。但毕堂教授还进行了经桡入路行支架植入术的病例展示。病例一为右桡入路行右颈动脉支架植入术（采用6F长鞘+125cm西蒙管），使用PRECISE，该支架系统稳定，未出现移位，保护伞回收顺利。

病例一

病例二为经左桡入路行右颈动脉支架植入术（6F指引+125cm多功能导管），该病例右锁骨下和右颈总呈几乎平行角度，开通后，保护伞到位，球囊扩张，支架植入。

病例二

病例三为右桡入路行右颈动脉支架植入术（6F长鞘+猪尾管），病例四为右桡入路行左颈动脉支架植入术（6F长鞘+125cm多功能导管+8*40mm PRECISE支架），病例五为右桡入路行左颈动脉支架植入术（6F导引导管+125cm多功能导管），整体操作过程顺利，支架形态佳，血流恢复佳。

目前影响经桡入路脑血管病介入技术推广的因素包括缺乏专用器械、缺乏规范化流程及操作规范、缺乏大规模对照研究及技术推广，坚信经桡入路的明天会更加光明。