患者情况

患者43岁女性，“突发头晕逐渐意识丧失5小时”入院。查体：T：36.6℃ P:63次/分R:18次/分 BP：255/115mmHg。神志深昏迷，GCS计分共计3分，Hunt-Hess分级5级。双侧瞳孔形圆不等大，左侧直径4mm，右侧直径3mm，对光反射均消失。颈抗（+）。双侧肢体肌张力低，肌力检查不配合。双侧浅反射消失，深反射消失，锥体束征引不出。

颅脑CT右侧大脑中动脉瘤破裂出血，血肿破入脑室；中线结构左移，脑疝形成。

头部CTA(外院)：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，可见子囊。

术中

手术者曹刚主任，此处复盘记录分析手术思路。常规右侧扩大翼点入路，蝶骨嵴磨平是分离侧裂，抬起额底的必要步骤。

前侧裂点前方分离侧裂后，从额下回眶部探入额叶。

吸出额叶内血肿，充分减压。

抬起额底，此时视神经池脑脊液已缓慢释放，进一步切开蛛网膜，解剖颈动脉池，继续释放脑脊液。

图见同侧视神经和颈内动脉C6C7，可见镰状突起，体会前床突磨除并非显露ACoA、PCoA、MCA动脉瘤的绝对必要条件。

图示双侧视神经、视交叉，吸引器作为牵引器牵开直回，吸引器头部即为终板池，终板池造瘘可以进一步释放三脑室血性脑脊液，本例患者术前脑室外引流已明显减少幕上脑室积水，故终板造瘘血性脑脊液释放并不多。

回头继续探查颈内动脉至分叉，显露ACA和MCA，可见动脉粥样硬化。

分离侧裂（略），探查大脑中动脉至M1分叉部，注意保护M1穿支，荧光模式下可见颞支和动脉瘤子囊。

可见吸引器头部额支，动脉瘤体和子囊显露明显。

完整显露MCA两分支及分叉部动脉瘤。

临时阻断，分离瘤颈，直夹夹闭动脉瘤颈部（额部，破口处）。

夹闭后可见凸向颞侧子囊。

上直角窗夹协助夹闭子囊。

调整缓慢上夹。

去除临时阻断夹。

再次荧光造影，可见颞支通畅，动脉瘤未显影，瘤夹旁小分支显影良好。

额支通畅。

再次检查瘤夹。

罂粟碱明胶海绵贴敷MCA及分支，减少脑血管痉挛。

颅内压力缓解，但脑肿胀仍重，去骨瓣减压。

术后

术后复查额叶血肿清除，脑室额角血肿清除，动脉瘤夹闭良好，无新发出血，脑室引流在位。

通过腰椎穿刺-腰大池引流，两周后复查脑室内积血清除良好。GCS恢复至8分，进一步高压氧及康复治疗。

CTA见载瘤动脉通畅，动脉瘤夹闭良好。

Lawton：对于大的、宽颈、解剖复杂的动脉瘤可能无法进行简单的夹闭。这些动脉瘤需要使用多个动脉瘤夹按顺序夹闭，按照从瘤颈深部至瘤颈浅部的顺序，优先解决最困难，最难以接近的部分。多个动脉瘤夹可以重建瘤颈的轮廓，适应瘤颈和流出动脉的解剖。此为交叉法。