背景
孤立性脑前动脉(ACA)区域梗死是一种比较少见的梗死，仅占所有脑梗死的0.5%- 3%。与大脑中动脉(MCA)区域梗死相比，孤立性ACA区域梗死相对少见，可能与ACA -A1段直径仅约为MCA直径的一半有关;此外，前交通动脉的存在可能在栓子清除中起重要作用。
由于其少见，很少有关于孤立ACA区域梗死的自然预后的报道。此外，在以前的大多数研究中，尽管 ACA 区域梗塞具有独立的血管分布，但它仍被包括在大脑半球梗死组中。ACA 区域梗死还具有多种临床特征，这些特征与其他脑血管区域梗死的临床特征不同，这些特征不能通过关注运动功能的常规功能结果测量来明确定义。因此，孤立性 ACA 区梗死的自然预后及其独特症状对患者预后的影响均没有得到明确的研究。
因此，我们旨在回顾性调查以下问题:(（1）孤立性 ACA 区域梗死患者在短（3 个月）和长（1 年）时间范围内的自然预后；(2)孤立性ACA区域梗死不同症状发展的相关因素;(3)ACA区域梗死症状对居住和工作状态的影响。
方法
本研究是对韩国一家综合性脑卒中中心连续前瞻性登记患者的回顾性分析。所有患者在症状出现的7天内都经历了缺血性卒中。根据当前的指南，根据标准化的方案和治疗途径对他们进行管理。本研究的纳入标准如下：（1）孤立的 ACA 区梗死，磁共振成像（MRI）未累及任何其他脑血管区；(2) 发病前改良Rankin量表(mRS)≤2；(3)出院后3个月和1年随访。
入院期间，对所有患者进行了脑部MRI、计算机断层扫描（CT）成像和脑血管造影（磁共振血管造影、CT血管造影或数字减影血管造影）。进行全身评估，包括12导联心电图、胸片、标准血检和脂质谱。为检测心脏栓塞源，在卒中单元进行24小时动态心电图或心电图监测。进行超声心动图以评估有无心脏结构异常或心脏血栓的证据。进行超声心动图以评估有无心脏结构异常或心脏血栓的证据。基于这些分析，根据ORG 10172急性卒中治疗试验(TOAST)，使用神经放射科医生的报告和2名卒中专家每周卒中会议的共识，回顾性确定卒中病因。
临床变量及影像学分析
获得了包括高血压、糖尿病、吸烟状况、高脂血症和冠心病或卒中史在内的人口统计学和卒中危险因素的数据。卒中的严重程度是根据入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分确定的。
使用入院期间拍摄的脑部 MRI 的弥散加权图像上的高信号强度确定受累血管区域。闭塞或狭窄的位置也由 CT 血管造影或 MR 血管造影确定。ACA区域是根据以前的研究确定的（如图 1 所示）。如果脑梗死仅涉及ACA区域而不涉及任何其他脑血管区域，则符合纳入标准。ACA区域定义如下:(1)由额极动脉和眶额动脉供血的胼胝体嘴部、膝部、压部、扣带回和额极;(2)由额内前动脉和额内动脉供血的额上回内侧；(3) 由额内后动脉供应的辅助运动区；(4)中央旁小叶和楔叶由中央旁动脉和顶上动脉供血。为了更清楚地确定不同位置的差异，我们将ACA区域分为近端和远端部分。近端覆盖A1(交通段)至A3段(胼胝体膝部周围)，如图红线所示(图1)，远端覆盖A4 (A4的末端分支)及其远端。ACA部分是根据Fischer的分类定义的。
临床结果判断
我们获得了出院时、出院后三个月和出院后一年的 mRS 数据。三个月和一年时的 mRS 在门诊进行。如果患者错过了预定的就诊，我们会根据有关 mRS 的结构化问卷，通过电话采访从他们或他们的监护人那里获取信息。出院后3个月和1年的mRS 0 -2被认为是功能独立的良好预后。在ACA区梗死中，脑梗死往往不严重;因此，我们也调查了mRS 0 -1患者的功能状态。此外，我们还检查了与ACA区域梗死相关的其他明显症状，这些症状不能用mRS测量。这些症状包括意识状态改变；漠不关心的特征，包括意志力减退、无动性缄默和淡漠；失语症; 行为改变，例如利用、坚持和社交抑制和尿失禁。我们还调查了出院后三个月和一年的居住和工作状况。
数据分析
数据以平均值 ± 标准差、中位数（四分位距）或数字（百分比）表示，视情况而定。使用卡方检验、Fisher 精确检验、Student's t-检验和 Mann-Whitney U 检验（视情况而定）比较根据不同症状存在的差异。使用卡方检验评估出院时、出院后三个月和出院一年后 mRS 的时间变化趋势。为了确定孤立 ACA 区域梗死中出现独特症状的独立相关因素，进行了二元逻辑回归分析，结果总结为优势比和 95% 置信区间。对于多变量分析，单变量分析中 p < 0.1 的变量包括在多变量二元逻辑回归分析中。所有测试都是双面的，p < 0.05 被认为具有统计学意义。使用 Hosmer-Lemeshow 拟合优度分析拟合最终模型，p > 0.05 被认为是适合二元逻辑回归分析的模型。所有统计分析均使用 R 软件版本 3.6.1进行。
结果
患者特征
2014年4月至2019年3月，我院共收治ACA区域脑梗死患者219例。其中166例为多脑动脉区域梗死。排除这些患者后，仍有53例孤立性ACA梗死。其中，5 名失访患者和 1 名卒中发作前 mRS≥ 3 的患者被排除在外。最后，符合纳入标准的 47 名患者被纳入本研究（见图 2）。在纳入的患者中，没有患者接受血管内机械取栓术或静脉注射组织纤溶酶原激活剂。在急性期，分别有 35 名 (74.5 %) 和 14 名 (29.8 %) 患者接受了抗血小板药物和抗凝剂治疗。急性期13例(27.7%)患者使用多奈哌齐、甘磷酸胆碱等脑保护药物。慢性期(卒中发生后3个月)1例新发房颤，抗血小板药物改为抗凝药物。纳入患者的平均年龄为71.7 ± 11.6岁，其中男性18例(38.3%);NIHSS初始得分为2分。
最常见的症状为四肢无力(33例，70.2%)。下肢运动功能NIHSS评分中位数为2.5，上肢运动功能NIHSS评分中位数为1。所有患者均接受连续心电图监测，39例(90.7%)接受超声心动图检查。脑卒中最常见的病因是大动脉粥样硬化(n = 17, 36.1%)。ACA梗死症状明显的患者初始NIHSS评分较高，ACA近端闭塞程度较高(表1)。
出院时、出院后三个月和出院后一年的结局
出院时的中位 mRS 为 2 (1–2)；29 (61.7 %) 名患者的 mRS 良好。出院后的短期（三个月）和长期（一年）mRS 分别为 1 (0-2) 和 0 (0-1)。3 个月时 mRS 良好的患者数量增加到 40 (85.1 %) (p < 0.001)，出院后 3 个月内有 1 名患者 (2.1 %) 死亡。最后，41 名患者 (87.2%) 在一年内取得了良好的结果。与三个月时的 mRS 0-1 (68.1 %) 相比，一年时 mRS 0-1 的比例为 76.6 %；在此期间没有新增死亡人数。出院时、出院后三个月（短期）和出院后一年（长期）的 mRS 时间变化如图 3 所示。
ACA区域梗死特殊症状发展的相关因素
在40例3个月预后良好的患者中，25例(62.5%)有明显的ACA区域梗死症状。其中16人表现出淡漠，9人表现出行为改变。此外，ACA 近端部分闭塞，2名患者出现失语症，1名患者出现尿失禁和排尿困难23 (92.0 %) 。在出院后3个月或1年，患者临床症状没有持续改善。初始 NIHSS 评分和 ACA 近端部分闭塞与 ACA 区域梗死出现明显症状的病例显着相关。在多变量分析中，ACA近端 部分的闭塞与 ACA 区域梗死的独特症状的发展独立相关（比值比，12.37；95% 置信区间，2.63-92.04；p < 0.05）（表 2）。
ACA区域梗死患者居住情况、工作状况及特有症状
在确诊脑卒中之前，所有参与研究的患者都与家人住在家中，其中12人(25.5%)有工作。在被归类为 1 年 mRS 良好的 41 名 (87.2 %) 患者中，17 名 (36.2 %) 搬入慢性护理机构，4 名 (33.3 %) 失业。搬迁或失业的21例患者中，20例（95.2%）有明显的ACA区梗死症状，且均存在ACA近端部分闭塞。
讨论
本研究表明:(1)孤立性ACA区域梗死的短期和长期预后良好;(2)ACA区域近端闭塞是ACA区域梗死发生独特症状的独立相关因素;(3)无论mRS阳性与否，与ACA近端段闭塞相关的显著症状均影响居住和工作状态。
孤立性ACA区域梗死后的短期死亡率在0 - 8%之间，远低于MCA区域梗死后17.3%的短期死亡率。与之前的研究一致，在我们的研究中，只有1例患者(2.1%)在随访期间死亡。关于功能结果，在之前的研究中，大约70%的患者在3个月时实现了功能独立。在我们的研究中，85.1%的孤立性ACA区域梗死患者在3个月时预后良好。因此，孤立的ACA区域梗死后的短期结果似乎是有利的，与以前的研究一致。然而，对于孤立性ACA区域梗死后的长期预后知之甚少。我们调查了长期结果，87.2%的患者在出院一年后显示良好的结果。因此，与短期结果相似，孤立的ACA区域梗死的长期结果似乎也是有利的。
孤立性ACA区域梗死最常见的症状是运动障碍，典型累及梗死部位对侧下肢。正如之前的研究所指出的那样，纯运动性卒中是最常见的腔隙综合征;已知它累及上运动神经元损害继发于ACA或MCA的腔隙性梗死。在我们的研究中，下肢的 NIHSS 子评分中位数也高于上肢。与之前的研究相似，我们的患者的症状对下肢的影响也多于上肢。下肢受累的优势起源于ACA区域的中央旁小叶。相反，手和手臂的皮层区域位于MCA区域;放射冠，来自皮层的投射纤维也位于MCA区域。因此，偏瘫的发展在孤立的ACA区域梗死中相对少见，保留手臂的运动功能可能有助于实现功能独立。此外，下肢运动功能的恢复通常比上肢更快、更完全。这可能是孤立性ACA区域梗死患者通过 mRS评分提示良好的功能独立性的原因。
ACA区域梗死的明显症状包括精神状态改变、意志减退、缄默、语言流畅性下降、失语和尿失禁。意志减退和缄默症与扣带回和辅助运动区受累有关；这些领域对人类行为很重要。失语症与位于额叶内侧上的辅助运动区有关。尿失禁提示累及额上回、扣带和影响额叶上内侧部分的大面积梗死灶。就ACA区域梗死的独特症状发展而言，梗死面积可能是一个影响因素。此外，ACA区域与特殊症状相关的结构至少位于A3段以上，在我们的研究中被归类为近端部分。因此，在ACA近端段闭塞的病例中，在ACA区域出现独特症状的风险似乎很高。如上所述，ACA近端段闭塞是ACA区域梗死独特症状发展的独立因素。
此外，ACA区域梗死的明显症状的出现与mRS良好患者的居住和工作状态密切相关。mRS表示轻度残疾患者可以独立处理自己的事务，但不能完成之前的所有活动。得分为2分。而轻度失语或失语伴轻度运动障碍的患者，由于运动功能较好，仍能自理。在这种情况下，即使患者遭受了ACA区域梗死的特殊症状的后遗症，结果也可能是良好的。因此，仅通过 mRS 可能无法正确评估 ACA 区域梗死后的真实预后。根据 mRS 得出的结论是孤立性 ACA 区域梗塞患者的预后良好，这可能是错误的。
目前，机械取栓(MT)被推荐为MCA和颈动脉闭塞的主要治疗方法。由于其罕见性，关于MT在ACA闭塞中的研究较少;A2和A3的平均直径为> 2.0 mm。因此，考虑到可回收支架的最小直径(3.00 mm)，ACA近端适合MT。在一项对30例患者的回顾性研究中，MT治疗ACA闭塞可获得良好的再通率，且并发症少。此外，最近的研究表明，在MCA未再通的MT中，ACA因继发性栓塞而闭塞与功能预后差相关。因此，如果ACA近段闭塞患者到达医院在正确的治疗时间窗，可以考虑MT，因为近段闭塞与ACA区域梗死的独特症状的发展有关;这可能会影响未来患者的真实预后，而这无法通过mRS单独评估。
这项研究有几个局限性。首先，这是一个小样本量的回顾性单中心研究。我们没有使用经过验证的问卷或检查来检查ACA区域梗死的独特症状。为了避免这些局限性，我们计划进行一项前瞻性研究，使用一份经验证的问卷调查ACA区域梗死的预后。
在孤立的ACA区域梗死中，基于mRS的短期和长期预后都是有利的。然而，尽管mRS良好，ACA近端段闭塞与ACA区域梗死的特殊症状发展相关;这可能会影响患者的居住和工作状态。急性期治疗如机械取栓术或静脉注射组织纤溶酶原激活剂可能对近端闭塞患者有益。
文章来源：神经内科及重症医学文献学习
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