卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。颅内大血管闭塞（LVO）的主要原因包括栓塞（心源性、动脉-动脉闭塞）、动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）和其他原因等。在亚洲，颅内动脉粥样硬化（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）急性闭塞的发生率大约为22.9％；在西方国家为5.5％。与欧美人群血管闭塞病因不同，ICAS是亚洲人群急性大血管闭塞的常见原因之一。
机械取栓是治疗颅内闭塞性急性缺血性卒中的有效治疗方法，但是该方法主要为栓塞性闭塞设计的，而不是ICAS。机械取栓再灌注后在闭塞常常发生于ICAS的部位，与血小板聚集有关。这样，挽救性治疗比如紧急血管成形术或支架，是必要的。因此，鉴别ICAS和颅内闭塞是非常重要的。
急性ICAS闭塞机制
1、动脉斑块逐渐形成，管腔变窄；
2、斑块损伤破裂血栓形成；
3、血栓逐渐增大，血流变慢，加速血栓形成；
4、血管堵塞；
发病机制
1、动脉-动脉栓塞：局部血栓/胆固醇结晶或其他碎屑脱落导致的栓塞；
2、急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；
3、低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍；
ICAS-LVO的患者治疗要点
1. 判断是否ICAS导致的急性闭塞；
2. 处理继发血栓；
3. 获得/维持 mTICI 2b以上的血流；
判断是否ICAS导致的急性闭塞
一）病史：进展性、波动性、既往病史（是否房颤等）；若溶栓后好转再加重，时间短，可能提示ICAS且血栓负荷量不大；
二）体征及评分：意识障碍深，前循环提示大面积脑梗塞，栓塞可能性大，后循环要看侧枝代偿区分栓塞还是ICAS病变；意识障碍浅，症状重可能提示重要功能区梗死，例如M1狭窄闭塞堵塞穿支动脉，范围大可能提示血栓负荷大或者一干栓塞；意识障碍浅，症状浅，可能提示前循环ICAS病变或者大脑后动脉栓塞；
三）影像学检查：CT高密度征阴性；症状-时间-影像不匹配；血栓负荷，侧枝代偿
1. CT高密度征
2. MR
1）DWI：梗死区→累计血管→栓塞还是ICAS
2）Flair：Flair 血管高信号征（FLAIR hyperintense vessel sign，FHVs）很常见，当近端大动脉闭塞或严重狭窄时可以见到 FHVs。FHVs 表现为沿着皮层脑沟和蛛网膜下腔的连续线样或间断软脑膜高信号，与 CSF 的低信号形成对比。FHVs 提示缓慢顺行或逆行软脑膜血管，是一种缓慢血流的缺乏流空现象。
43岁，男性。右侧 MCA 闭塞，NIHSS 5分。DWI 可见多发梗死。a图，FHVs-ASPECT评分为6（b 图，剪头）。c 图，右侧 MCA 闭塞。d 和 e 图，与对侧相比，CBF 轻度降低，CBV 没有变化。图 f，CTA 侧枝分级为2。Flair 序列上的 FHVs 可能是 CTA 原始图像上（星星）的软脑膜血管。
3）SWI：磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）经典定义为：在T2* GRE影像中发现闭塞血管内黑色晕状伪影（blooming artifact），是红细胞内脱氧血红蛋白的作用。通常当这种晕状伪影超过了血管直径时才能被发现。通过检测回收的血栓，发现GRE-SVS通常见于富含红细胞的血栓。
4）MRA：能直观了解血管情况.
5）DSA：能直观评估论证之前的推测，包括病变部位（判断病因），侧枝代偿情况，核心梗死区的大小，血栓负荷，间接评估半暗带的大小。
1. 病变部位反推病因：
心源性栓塞好发部位--分叉部
1、基底动脉尖
2、颈内动脉末端
3、大脑中动脉M1段末段分叉部
颅内动脉狭窄或闭塞病变常发生在固定的几个部位，颈内动脉发生在C1~C2段、大脑中动脉M1段以及大脑前动脉A1段。椎-基底动脉常见病变部位为椎动脉V3段、V4段、基底动脉以及大脑后动脉P1段，闭塞率和发病率分别见图。
2. ICAS-LVO术中血栓负荷分级
结合导丝、微导管或取栓支架首过效应，0级，无血栓；1级，病变段主干原位血栓；2级：主干原位血栓合并近/远端继发延续血栓；3级，主干原位血栓合并近/远端继发延续血栓，且远端分支受累（血栓延续或血栓栓塞）。
这个血栓负荷分级目的是能够对不同血栓负荷级别ICAS-LVO的治疗策略有所帮助。此类病变术中同时涉及血栓清除和原位狭窄处理，0-1级可不取栓，或仅辅以血管内药物溶栓，2-3级则必须确切清除血栓，使用目前推荐的标准取栓工具和技术。
没有复杂的闭塞开通
只是把闭塞开通复杂化
SWIM技术对各型闭塞开通具有普适性，666搭配：6F90长鞘、6FNavien、6*30mmSolitaire具有高效性组合
一）快速到位：
径向支撑力：同轴技术（望眼镜技术），双导丝技术，远端球囊或支架锚定技术，微导丝配合微导管动态塑性超选；
二）通过病变部位：
1. J型导丝塑形；
2. 通过微导丝的触感、形状改变来感知病变的性质、位置，类似闭塞开通，难通过提示可能ICAS；通过导管通过及回血来感知血管情况、病变部位、血栓负荷大小等；根据病变来选择导管（支架）远端位置，支架远端2/3至于病变远端；
三）支架选择及释放：
1. 相对于短支架，长支架具有更大的栓子接触面积，且对于Solitaire这种卷筒状支架，大直径支架通过卷曲可以提高支撑力，与血栓更容易嵌合；来自STRATIS研究，4*40mm规格的取栓支架应用于大脑中动脉病变的取栓治疗可以获得最好的血管再通率，对于颈内动脉病变4*40取栓支架仍然有最好的靶血管再通率，提示取栓支架的长度和其直径相比更具有参考意义。
2.推拉释放技术（PFT）
取栓支架的标准释放技术是回撤输送微导管同时释放支架的“脱鞘”的方式。而推拉释放技术（Push and Fluff technique，PFT）是首先以标准脱鞘技术释放支架前段，使支架“锚定”后主动向前推送支架输送导丝，微导管因张力作用同时自动后退，直至支架完全释放。PFT改变了取栓支架的形态，使支架长度减少了25%，但是支架直径增加＞75%、网孔面积增加＞51%（示意图） 。
支架直径和网孔面积增加，能与血管贴壁更好，从而更完整地结合血栓。病例三采用PFT释放取栓支架，透视下可见支架形态与标准技术释放的支架有很大差异（图3-B）。PFT有助于增加首次通过血栓再灌注率、减少取栓次数、获得更高的完全再灌注率 。
四）急性卒中支架取栓技术：
1.裸导丝技术
裸导丝技术（Bare Wire Thrombectomy，BWT）是利用支架锚定作用，保留支架输送导丝，同时撤出微导管。中间导管内仅保留支架输送导丝，内腔面积增加，经中间导管抽吸可以获得更大的抽吸血流（示意图）。对临床常用直径≤7F的中间导管，这种影响尤其显著。（中间导管应尽量靠近病变部位，减少回撤支架碎栓、漏栓、牵扯对血管损伤，特别在M2取栓）
2.抽吸导管与取栓支架的抽拉结合
单纯采用支架取栓和单纯经导管抽吸的方式，都难以获得更高的血管再通率，存在一定局限性。目前已经发展出多种取栓支架与抽吸导管的抽拉结合技术。包括Solumbra Technique 、ARTS（Aspiration–Retriever Technique） 、SAVE（Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction）等。
完整技术细节也包括前述几项：
（1）PFT。注意支架释放后要立即旋紧止血阀，保持输送导丝的张力，使支架与血栓充分结合；
（2）BWT。支架释放2-3分钟后，松开止血阀，小心撤出微导管，同时中间导管由于张力会随之前行，头端通常可以到达ICA终末段。
（3）SAVE。经中间导管抽吸，小心牵拉支架输送导丝以保持张力（支架位置不变），向闭塞部位推送中间导管，直至经中间导管抽吸遇到阻力时继续保持负压，取栓支架与中间导管作为整体缓慢撤出。
SAVE与Solumabra Technique、ARTS都是支架与导管的抽拉结合技术，有很多相似之处，细节上却有很大差别（示意图） 。Solumbra Technique，中间导管可以越过大脑前动脉，但并不接触大脑中动脉闭塞处的血栓，取栓时中间导管也不同时和支架整体撤出（除非有血栓嵌顿）。
ARTS是在ADAPT失败时的一种补救措施。抽吸失败后，将取栓支架回撤并拉入导管直至受阻，经导管抽吸同时，支架与导管锁定为一整体撤出。与Solumbra Technique最大的区别是：ARTS的导管与支架是要同时撤出的。SAVE与ARTS不同之处在于：SAVE的导管要主动前送以接触血栓，经导管抽吸出现负压后整体锁定撤出。
若血栓负荷量不大，Solumbra技术配合逆向半回收技术，能有效、安全取出血栓，减少在回收过程中血管移位、漏栓等情况；SAVE及ARTS技术适合大负荷量血栓，利用导管吸附及支架外嵌顿，能有效减少抽吸过程中血栓脱落情况；
五）支架成形术
目前常见的颅内适用支架Neuroform vs Enterprise vs LVIS
每种装置都有它的优缺点：
1. Neuroform
（1）优点：
①使用时间长，更成熟（2002年就开始在美国应用）
②标记线容易辨认。
③局部开环设计可以使支架更好地适用于曲度大的血管。
④保护穿支；
⑤定位准确，不短缩，不移位；
⑥网孔大，Y刑支架
（2）缺点：
①相对于Enterprise更硬并且通过性差。
②释放后可操作空间小；
2. Enterprise
（1）优点：
①相对于Neuroform更柔软并且更容易导入及释放。
②主要用于释放，并且可以不使用交换导丝。
③在释放过程中，支架释放未超过80％时，需要调整位置时，可以将其撤入微导管（再捕获）。
④展开的支架末端可以使微导管更容易导入释放的支架腔内（而微导管容易被Neuroform 支架的近端标记绊住）。
⑤长度较长，定位良好，有可能纠正血管曲度。
（2）缺点：
①闭环设计使得其位于完全度较大的动脉时易成为像颈动脉虹吸部一样“眼镜蛇颈”样改变。其闭环设计使得其像金属管一样在弯曲大的血管内可以打结、变扁，这样就使支架释放后微导管难以通过。
②这种闭环设计可能会导致贴壁不全，迟发缺血事件风险增加。新的Enterprise2支架设计贴壁性改进，但在弯曲的血管仍有这样的问题。
③相对于Neuroform可选型号有限。
④透视下难以看清标记。
⑤释放导丝末端直径大于近端（这部分位于支架内释放部之前）。这种形状的错位，使得有时在支架释放后，导丝容易将支架钩住。
⑥支架近端有时会出现迟发性移位，特别是在后循环。
3.LVIS
（1）优点：
①最新的可用装置（美国2014年起开始应用）。
②单根镍钛编织的闭环支架。
③透视标记清晰可见，不透线的螺旋簧式编织支架。。
④瘤颈部更高的金属覆盖率（23％），虽然低于导向装置（如Pipeline30％~35％），但远高于Enterprise（6％）。
⑤瘤颈部更高的金属覆盖率有一定的血流导向作用，似乎可以提升动脉瘤完全或次全闭塞率。
⑥更小的网孔设计可以防止较小的弹簧圈突出支架网孔。
⑦LVIS Jr可以通过0.0165in内腔的微导管释放。
⑧只要支架释放不超过80％，可以重新收回并定位。
⑨适用狭窄性病变的几个可取之处：1可视 2支撑力良好，通过推送改变 3贴壁良好4可回收5金属覆盖率高，便于内皮生成，减少斑块脱落、破裂等；
（2）缺点：
①支架打开不理想导致贴壁差。
②由于支架两端喇叭口式开放，故支架两端标记必须超过瘤颈两端至少7mm。
③小血管、狭窄段或硬斑块头端打开不良；
④远端可定位，近端定位不准；
⑤不能纠正血管曲度。
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