舌咽神经痛(GPN)是一种罕见的疾病，必须与三叉神经痛相鉴别。本文的目的是对GPN的解剖学、病理生理学、诊断标准和几种治疗方案进行全面综述。详细介绍了我们治疗GPN的经验教训，以及误诊和诊断陷阱的情况。对于顽固性GPN，应首先考虑微血管减压(MVD)。对GPN的MVD技术进行了分类和描述。我们特别强调了“转位（transposition）”技术的优点，其中隔绝材料放置在根入口区域(REZ)“之外”，而非“之上”（where insulating material is positioned 'off' the root entry zone (REZ), instead of 'on' it. ）。我们相信如果适用的话，这种“off- REZ”技术可以从根本上防止复发，[We believe this 'off-the-REZ' technique can fundamentally prevent recurrence, if applicable.  ]。此外，当患者不适合接受MVD时，伽玛刀放射外科可以作为一种替代选择，尽管它被归类为破坏性手术（a destructive procedure.）。

舌咽神经痛(Glossopharyngeal neuralgia，GPN)，虽然罕见，对医生提出了一个重大的挑战。1910年，GPN的症状在一份病例报告中首次得到描述，该患者被诊断为痛性抽搐（ tic douloureux）6年；作者认为这些症状是由于对第九和第十二颅神经的某种刺激所致。GPN一词最早由Harris于1921年用于描述舌后、咽喉等处的阵发性疼痛。GPN的发病率大致估计为三叉神经痛(TN)的1%。

国际头痛学会( the international headache society，IHS)将GPN分为典型、继发性和特发性（classical, secondary and idiopathic）GPN。典型GPN:神经血管压迫舌咽神经（GPN）的根部，通常在磁共振成像(MRI)或MVD术中加以识别。存在导致神经痛的潜在疾病构成继发性GPN的诊断，而特发性GPN是指既没有潜在疾病也没有神经血管受压迫被证明引起GPN症状的情况。GPN，除继发性的外，仅影响成人，尽管没有荟萃分析可用于验证这种偏好，似乎偏向左侧和女性。

GPN一词的适当性受到了质疑，因为该综合征也可能涉及迷走神经的感觉支脉(the vagus nerve，VN)，导致心血管发作，如心动过缓、心脏骤停或低血压（cardiovascular episodes, such as bradycardia, asystole or hypotension）。正如我们与Sindou和Chen的观点一致，迷走-舌咽神经痛(vago-glossopharyngeal neuralgia,VGPN)可能是一个比GPN更好的术语。我们对30例GPN患者的术中发现，由于GN和VN的解剖结构接近，一条或多条血管同时压迫GN和VN比单独压迫GN更为常见。

GPN的病理生理学被认为部分类似于TN；因此，有人假设，后者的治疗方案也适用于前者。因此，Singleton和Dandy分别于1926年和1927年对GN进行了颅内切片，1977年Laha和Jannetta首次将微血管减压(MVD)的概念应用于该疾病实体。微血管减压术(MVD)是唯一可以长期治愈GPN的治疗方法。本文就在MVD中应用的转位技术作一综述。

解剖学和病理生理学

了解GN的手术解剖和病理生理对制定治疗策略至关重要。GN是一种混合感觉运动神经，它很小，位于颈部深处，有时被称为“被忽视的颅神经（the neglected cranial nerve）”，因为它在手术解剖中经常被忽视。GN出自下橄榄和小脑下脚之间脑桥外侧（ projections exit the lateral aspect of the pons between the inferior olive and the inferior cerebellar peduncle）。GN的躯体感觉来自舌、中耳和咽部的后2 / 3，而内脏感觉接收来自颈动脉体的输入（is derived from the posterior two thirds of the tongue, middle ear, and pharynx, whereas the visceral sensation of it receives inputs from the carotid body）。腮腺的副交感神经也通过GN；它们起源于脑桥的下唾液腺核，离开GN形成鼓室神经，然后与岩小神经连接（Parasympathetic fibers to the parotid gland also travel via the GN; they arise from the inferior salivatory nucleus of the pons and leave the GN as tympanic nerve, which then joins the lesser petrosal nerve）。GN的运动纤维起源于延髓疑核，支配茎突咽肌（ the nucleus ambiguous of the medulla）。

VN是自主神经系统的一部分，由感觉和运动纤维组成，并与心、肺和胃肠道的副交感神经连接。这条神经起源于延髓，它们的根部在橄榄和小脑下脚之间的外侧走出（This nerve arises from the medulla oblongata and their rootlets exit lateral to olive between the olive and the inferior cerebellar peduncle）。VN的感觉纤维由臂装状的运动纤维（ branchial motor）、内脏感觉纤维（ visceral sensory）、内脏运动纤维（visceral motor）、特殊感觉纤维和一般感觉纤维（ special and general sensory fibers）组成。VN的臂状运动纤维主要通过刺激咽、喉、软腭的肌肉以及心肌参与发音和吞咽（involved in phonation and swallowing, by stimulating muscles in the pharynx, larynx, and the soft palate, as well as cardiac muscle）。内脏运动纤维刺激消化道的不自主收缩，包括食管、胃和大部分小肠。VN的躯体感觉纤维接收来自耳后皮肤、耳道外部部分和咽喉某些部位的感觉信息，而内脏感觉纤维传递来自喉、食管、肺、气管、心脏和大部分消化道的感觉输入（ the skin behind the ear, he external part of the ear canal, and certain parts of the throat, whereas the visceral sensory ones convey the sensory input from the larynx, esophagus, lungs, trachea, heart, and most of the digestive tract）。靠近舌根的味觉通过VN的特殊感觉纤维传递。

GN和VN比三叉神经薄;前者的平均直径约为1.2±0.3 mm，后者为2.84 mm，梅克尔腔内三叉神经节的可达9.7 (4.6 ~ 9.3)mm。脑池内GN的长度为(16.2±1.9)mm，三叉神经的长度为(9.66±1.71)mm 。文献报道在VN的5-6根中，近端2-3根是感觉支，其余2-3根是运动支。然而，一项基于电生理的VN解剖学研究表明，可能只有50%的受试者存在“纯粹感觉”的神经根，而其余50%的受试者可能通过VN的所有神经根产生“运动反应”。鉴于GN和VN比三叉神经更细、更长，前者在MVD过程中可能更容易发生医源性损伤。同样，舌咽部的迷走神经复合体REZ 区位于三叉神经复合体的尾侧，需要开颅手术进一步向颅底延伸以治疗GPN。

GN的这些解剖特点可能会给神经外科医师实施MVD带来额外的挑战。在绝大多数患者中，血管对GN入根区(REZ)的压迫是导致GN的主要原因。已经报道了一些继发性GPN的病例:桥小脑角肿瘤、感染、多发性硬化、Paget病、创伤、牙科手术等。真正的特发性GPN在GN周围没有明确病因的情况下似乎极为罕见。鉴于GPN的罕见性，目前还没有确切的数据表明有多少%的GPN归因于神经血管压迫。本组78例中76例为单纯或同时由1 ~ 2支血管压迫GN和VN的REZ所致。MVD术中2例REZ周围未发现明确责任动脉，但1例不能自动得出完全特发性的结论。在其中一名受试者中，我们推测蛛网膜将异常扭曲的小脑后下动脉(PICA)拴在REZ上，但当蛛网膜松解后，在REZ上不再存在PICA。患者在手术后无症状，手术仅对蛛网膜进行了广泛剥离，这一事实支持我们的假设。另1例虽然没有压迫REZ的动脉，但REZ周围确实存在小动脉。术中未采用传统的MVD，而是直接将小动脉从GN REZ上剥离，术后患者症状消失，至今3年多未见复发。我们怀疑一些特发性GPN的命名可能是由于对GPN的探查不彻底。MVD术中对GN和VN进行彻底的检查是实现治愈的关键，因为仅对GN进行减压可能会导致残留的迷走神经症状，如吞咽困难或阵发性咳嗽伴或不伴GN。

在面肌痉挛(HFS)或三叉神经痛(TN)中，血管对REZ的压迫可能导致髓鞘化完整性的微观破坏，进而导致神经纤维假突触传递（ in turn, ephaptic transmission in the nerve fibers）。尽管目前仍不确定血管压迫本身是否会改变与GN相关的核团结构，脱髓鞘和由此导致的神经过度兴奋的脑干传导似乎是GN的适当病因。相对较高的MVD成功率(> 90%)也支持这一理论。三叉神经痛（TN）、面肌痉挛(HFS)和GPN或它们的部分同时出现被称为颅神经多动功能障碍综合征(HDS)。根据对HFS患者的大型队列研究，HDS的患病率高达3%。唯一经统计学证实的HDS危险因素是可能与多支血管动脉粥样硬化相关的高龄。

诊断

准确诊断GPN是必要的（Precise diagnosis of GPN is imperative）；一旦作出正确诊断，医师应该能够提供其自然过程、治疗选择、可能的并发症和预后，这是本文试图解决的问题。作为治疗成功的关键，对GPN的诊断必须根据临床症状。症状的特点表现为GN[有时也有(迷走神经(VN)的]感觉分布区域的单侧短暂阵发性撕裂痛（表1）。GN的分布区域定义为舌后部、扁桃体窝、咽部或下颌角和(或)耳内。超过一半的GPN患者还主诉同侧耳深部有放射神经痛，但他们经常发现在不询问的情况下很难定位。

表1 舌咽神经痛的诊断标准。

据报道，大约10%的GPN患者有迷走神经表现，如心动过缓、晕厥、低血压或心脏停搏（ bradycardia, syncope, hypotension or cardiac arrest）。如果“迷走神经表现（vagal manifestation）”是指通过迷走神经的内脏感觉成分产生的反应，我们在我们的系列患者中也遇到了这些迷走神经表现:吞咽困难、声音嘶哑，或者在说话或饮酒时的阵发性咳嗽，这些表现单独或与疼痛发作同时出现（swallowing difficulty, hoarseness, or paroxysmal cough while talking or drinking, developed separately or together with the pain attack）。深喉疼痛是GPN最常见的症状之一，可由GN和迷走神经的躯体感觉成分共同引起，因此我们主张将其称为VGPN。

GPN的疼痛也可以辐射到其他部位，包括眼睛、鼻子、下巴或肩膀，这与三叉神经痛(TN)的一些症状相似。此外，GPN和TN可能具有相同的触发行为，包括咀嚼、说话或刷牙，但前者的分布必须包括喉咙、耳或颈的深部，后者一般不涉及这些部位（GPN and TN may share the same triggering actions including chewing, talking or brushing teeth, but the distribution of the former must include the throat, deep ear or deep neck, which the latter generally does not involve）。因此，GPN的症状必须是TN或其他各种非典型的面部疼痛综合征，以及牙齿疾病（the symptoms of GPN must be TN or other various atypical facial pain syndromes, as well as dental diseases）。

GPN和TN的鉴别并不总是那么简单，因为舌咽神经的部分分布可能与三叉神经下颌支的分布重叠，GPN可能被误诊为TN，反之亦然。因此，详细而深入的病史采集是正确诊断的关键;此外，人们绝不能忽视两种疾病共存的可能性。即使同时患有TN和GPN，患者的口头抱怨也往往局限于最严重的症状，这可能导致其中一种症状被忽视。必须提醒的是，对其中一种病变的诊断不能自动排除另一种病变，还必须询问与另一种病变相关的症状，因为一些患者可能需要两个独立的MVD。当患者同时患有GPN和TN时，GPN的强度可能比TN强，这可能会导致TN的漏诊。反之，如果同时患有GPN和TN的患者在发病初期就出现了典型的TN症状，则可以忽略GPN的诊断。至于有持续性背景疼痛的GPN，即非典型GPN，并不能保证MVD能治愈它们，尽管在卡马西平对非典型GPN有反应的有限病例中，MVD被报道能有效缓解疼痛。

准确诊断对于GPN成功治疗的重要性再怎么强调也不为过。1910年报道的1例GPN患者曾被误诊为TN，我们也误诊了第1例就诊的GPN患者。该患者主诉典型的疼痛提示为GPN，但因误诊而行三叉神经痛MVD。毋庸置疑，MVD治疗三叉神经痛并不能缓解疼痛。之后，当我们再次向患者询问更详细的症状时，我们意识到他描述的疼痛在初次就诊时被我们忽略了。后来考虑，患者还出现同侧耳的深部放射痛，这可能是GPN的重要诊断线索。对GPN行第2次MVD，导致完全治愈。

我们从第1例患者的诊断失败中吸取的经验教训如下:1)需要始终考虑GPN的可能性。2)只有当我们遇到包括TN在内的面部剧烈疼痛的患者时，才能做出GPN的诊断，反之亦然（vice versa）；3)典型的TN和典型的GPN均可由咳嗽、说话、咀嚼或吞咽诱发（ be triggered

by coughing, talking, chewing or swallowing）；区分舌咽神经痛和三叉神经痛的往往是疼痛的分布，而不是疼痛的特征或起病诱因（precipitation factors）。(4舌根是舌咽神经支配和三叉神经支配重叠的地方（the tongue base is where innervation by the GN overlaps with that by the trigeminal nerve）。当患者的主要症状位于舌根时，必须询问其他伴随症状;伴发于咽喉深处的疼痛可能提示GPN，而伴发于面部的疼痛可能与TN一致，5)也应考虑同时存在TN和GPN。

治疗

伽玛刀放射外科(GKRS)

受在过去二十年中应用GKRS治疗TN的启发，Stieber等人于2005年报道了首例GKRS治疗GPN的病例46。随后有关于GKRS治疗GPN的报道，目前有两项多中心研究，我们认为它们值得提及。2016年发表了一项国际多中心研究，来自6个学术医学中心的22例GPN患者接受了GKRS。在GN管水平以单个4 mm的等中心照射GN神经（a single 4-mm isocenter was targeted to the GN nerve at the level of the GN meatus），然后给予照射，中位最大剂量为80Gy (80 ~ 90Gy)。作者报告了放射外科治疗后3个月内50%(11 / 22)的疼痛完全缓解(BNI 1级)和73%(16 / 22)的良好结局(BNI 1级、2级和3级)，但仍维持良好结局，7年的良好结局率估计为28%。16例患者中8例(50%)复发。2例患者出现持续性腭舌弓感觉减退（ Persistent hypesthesia in the palatoglossal arch），均发生在第2次GKRS治疗后。另一项是在2018年报告的纳入21例患者的双中心研究，17例(81%)在初次放射外科治疗后无痛，但其中10例(58.8%)在约13个月后复发。17例(80.9%)患者末次随访(平均随访时间5.2年)无疼痛，1例患者出现舌缘一过性感觉异常（a transient paresthesia of the edge of the tongue）。鉴于在两份报告中，初始改善后的复发并不罕见，因此应告知GKRS患者可能需要再次接受GKRS治疗或采用不同的治疗模式。对于不适合MVD的GPN患者，GKRS可作为一种可接受的替代治疗方案。韩国国民健康保险从2021年12月开始批准了针对有限病例的GPN的放射外科治疗。虽然GKRS不能保证GPN的立即治愈，但不可否认的是它可以显著降低神经痛的强度和频率。如果患者充分意识到可能需要再次手术，并继续用药，GKRS可能是比根治术更好的选择，理由如下:1)GKRS是微创的，不需要全身麻醉；2)目前尚无死亡报道;3)报道的并发症是轻微的和短暂的。

结论

GPN是一种颅神经根病，属于神经血管压迫综合征。对GPN需仔细评估症状，并与其他疼痛综合征尤其是三叉神经痛相鉴别。MVD应作为根治GPN的首选治疗方法，术中如可行，应尝试"off-the-REZ "技术，从根本上预防复发。伽玛刀放射外科可以作为不适合接受MVD的患者的替代选择，尽管它被归类为毁损性治疗（a destructive procedure）。