2020年
Atlas开环小径支架全新上市
“革新输送，智能贴壁”
开启了辅助支架的新纪元
术者使用经验分享
实战与理论相结合
Atlas病例集锦开启
部位：
特点：
患者基本信息
患者男，51岁，因左侧肢体无力言语不清3天加重2天入院，3天前晨起时患者出现左侧肢体无力言语不清，送当地医院进行头颅CT及CTA检查诊断：右侧颞枕叶、半卵圆中心多发梗死，右侧大脑中动脉闭塞，当地医院给予抗血小板、神经保护等治疗，3天前病情逐渐进展至左侧完全偏瘫转来我院。
既往高血压、糖尿病史8年，服药控制自诉血压、血糖控制可。长期大量吸烟史。
入院时查体：神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力0级。NIHSS评分11分。头颅MRI:右侧顶枕叶及半卵圆中心基底节多发梗死。
入院后因家属犹豫一直未行进一步评估及介入治疗，给予双抗+他汀强化药物治疗及神经保护等对症治疗，发病5天后患者症状进一步加重，出现意识模糊双眼凝视，NIHSS评分16分。多模式CT显示右侧半卵圆中心皮层下分水岭梗死，右侧大脑中动脉M1段闭塞，多时相CTA提示有较好侧枝代偿。CTP:右侧大脑半球CBF明显下降，CBV轻度下降，TTP和MTT及TMax较右侧明显延长。
术前影像
入院时MRI：右侧皮层下分水岭梗死。
CTA：右侧大脑中动脉M1段闭塞，多时相CTA提示侧枝代偿。
CTP：右侧大脑半球灌注减低，CBF-CBV存在不匹配。
诊断
1、脑梗死（右侧皮层下分水岭区）
大动脉粥样硬化性；
右侧大脑中动脉闭塞；
低灌注+动脉-动脉栓塞。
2、高血压病3级极高危
术前讨论
患者系大血管闭塞所致脑梗死，病因分析考虑大动脉粥样硬化性，目前发病已超过24小时，病情进展，NIHSS评分高，脑梗死分布符合低灌注+动脉到动脉栓塞所致的右侧皮层下分水岭及后分水岭梗死，梗死体积相对较小，存在临床-影像不匹配；同时CTP提示病变侧灌注明显降低，CBF和CBV存在明显不匹配；除发病时间外其他条件基本符合DAWN研究和DEFUSION-3研究的纳入标准，开通闭塞血管有助于改善灌注，挽救缺血半暗带，可能阻止卒中进展，促进神经功能恢复，并降低卒中复发风险。
术中操作
局麻下穿刺右股动脉，行全脑血管造影提示：右侧大脑中动脉M1段闭塞，右侧大脑前动脉经软脑膜侧枝部分代偿。6F Guiding置入右侧颈内动脉C1远端，路径图指引下，0.014Synchro200cm微导丝和SL-10微导管配合小心通过闭塞段进入M2段，微导管造影证实在真腔且远端血管通畅。交换0.014Synchro300cm微导丝，2.5*9mm Gateway球囊6ATM缓慢扩张，造影显示右侧大脑中动脉残余狭窄约50%。交换SL-10微导管至右侧大脑中动脉M2段，微导管造影显示远端血管床正常，经微导管导入4.5*30mmAtlas支架，复查造影提示支架打开良好，局部残余狭窄约30%，前向血流明显改善，观察20分钟造影显示残余狭窄略有减轻，结束手术。
DSA:RMCA-M1闭塞，RACA经软膜侧枝部分代偿。
路径图指引下微导丝-微导管小心通过闭塞并病变。
2.5*9mm Gateway球囊6ATM缓慢扩张。
植入4.5*30mmAtlas支架，局部残余狭窄约30%， 20分钟后复查残余狭窄减轻。
病人预后及随访
术后即刻病人上肢肌力恢复至3-级，术后双抗+他汀治疗，术后5天复查CT梗死灶较术前无明显扩大，CTA提示右侧大脑中动脉通畅，CTP右侧半球灌注恢复与左侧基本对称。继续强化药物治疗及积极神经康复训练，患者逐渐恢复。术后3月复查，患者左上肢肌力4-级，下肢肌力5-级，NIHSS评分4分，mRS评分2分。复查CTA及DSA右侧大脑中动脉支架通畅无再狭窄。
术后即刻左上肢肌力恢复3级，术后三月NIHSS评分1分。
术后5天复查CT：右侧半卵圆中心多发梗塞灶未较术前明显增加。
术后5天CTA：右侧大脑中动脉支架通畅，几乎无残余狭窄。
术后复查CTP：双侧大脑半球灌注对称
术后3月复查CTA：右侧大脑中动脉通畅，支架无再狭窄。
术后3月复查DSA：右侧大脑中动脉支架通畅无再狭窄。
术者体会
目前对于发病24小时内前循环大血管闭塞缺血性脑卒中患者，经过评估以后进行血管内治疗开通闭塞血管，可以取得很好的疗效，有了众多循证证据和指南推荐。但是临床工作中常常遇到一些大血管闭塞所致脑梗死患者，发病已超过24小时，当病情仍然波动或进展，而此时进行多模式CT/MRI评估，可以发现这一类患者仍然有明显的临床—影像不匹配或梗死核心—灌注不匹配，提示仍然有较大的可以挽救的半暗带。对于这类患者，尽管目前没有很好的循证证据支持，在全面评估和充分沟通知情同意的情况下，省慎地开展血管内治疗，仍然可以获得良好的预后。
本例在发病近5天加重3天后介入再通，取得了戏剧般的疗效，提示我们必须逐渐淡化传统的时间窗，而通过多模式CT/MRI等手段进行精准的组织窗评估，并进行个体化治疗，努力不然任何一位卒中患者掉队。我们中心已参照上述标准精准评估筛选，开展了多例这类患者的超时间窗血管内治疗，绝大部分取得了良好的疗效(资料待发表)。当然我们需要更多的临床实践和进一步的RCT研究提供更多证据。
这类患者病因多为大动脉粥样硬化性，往往在慢性狭窄闭塞基础上形成，往往有比较好的侧枝循环，相对来说血栓负荷比较小，对于这类患者如果无创影像学或DSA影像学提示血栓负荷小，我们往往直接进行球囊扩张及支架植入治疗，如果影像学提示血栓负荷较多可先行支架取栓或导管抽吸减栓，然后再进行球扩及支架术，实现良好血管再灌注。
本例患者在球扩后我们选择了新型的低剖面激光雕刻杂合环支架Atlas，该支架可经内径0.0165及0.017in的SL-10及XT-17系列微导管释放，通过性能良好，到位率极高，而且其径向支撑力接近Neuroform EZ。本例支架刚释放时局部残余狭窄还比较重，观察20分钟等待支架自膨后残余狭窄慢慢减轻，术后5天复查CTA时可以看到支架打开良好，几无残余狭窄，术后3月复查支架通畅无再狭窄，再次证明该支架的良好径向支撑力。Atlas支架在颅内动脉狭窄闭塞血管内治疗中值得期待。
术者介绍
陈纯
昆明医科大学第一附属医院神经内科
昆明医科大学第一附属医院神经内科介入组组长。长期专注于脑血管病临床、科研及教学，擅长神经介入、神经影像、颅脑超声及神经系统疑难病诊治，获省、市科技进步三等奖各一项。担任：中国医师协会神经内科医师分会神经介入专委会委员；中国医师协会神经介入专业委员会缺血性介入专委会委员；中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会神经重症学组委员；云南省预防医学会卒中预防与控制专委会常委、秘书长；云南省医师协会神经内科医师分会委员；云南省医师协会介入医师分会委员；云南省医师协会神经介入专委会委员；云南省康复学会脑血管病专委会常委。
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