话题

25ml脑血肿如何治疗？内科治疗？内镜、小骨窗or微创置管手术?

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百家争鸣

对于明确手术指证的：

1、大量血肿压迫并伴有严重高颅压甚至脑疝的患者紧急进行血肿清除手术，以挽救生命。

2、对高颅压严重已出现脑疝的患者，或清除血肿后颅压下降不满意的幕上脑出血患者，进行去骨瓣减压术挽救生命。无论经验老道的高年资医生或是初入神经外科门槛的低年资住院医生都会选择上述开颅手术治疗方案，以抢救患者生命为第一要务；而对于血肿量处于20ml--30ml--40ml--50ml之间，甚至15ml--20ml之间的高血压基底节脑出血又如何治疗呢？

各位专家老师们会根据各自医院的条件、设备、手术经验选择不同的个体化的治疗方案，或显微镜下小骨窗手术及内镜下微创手术，或立体定向导航、智能手术机器人、三维数字技术下微创穿刺置管术；或软通道、或硬通道等等；学术观点纷呈、百舸争流；学术流派或著书立作或培训推广，喜等我一干基层医生从中受益匪浅，感受大家风范、沐浴知识海洋，沁润学者风范，吸纳脑出血治疗精华。特此致谢（无论专家看到看不到，无论我们的声音有多小）为中国脑出血治疗做出奉献的每一位相关专家！

现在脑出血基本的学术观点是一致的：

对于高血压脑出血治疗，大量出血手术目的是救命，小量出血手术的目的是挽救神经功能的。

对于术式的选择：

每种术式各有特点，术者可根据个体化设计原则，选择更符合病情且自己更擅长的术式。微创是一种理念，是依靠现有的设施条件和技术，最大限度地去除病变并保护神经、血管和组织。任何手术和术式都应在微创理念指导下进行设计和操作。

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指南、共识

对于20ml--30ml，甚至15ml的基底节脑出血如何治疗呢？是内镜下手术清除血肿?或是显微镜下小骨窗下血肿清除术？或是微创穿刺置管引流术，让我们复习以下脑出血治疗指南或专家共识：

《2020中国高血压脑出血多学科诊治指南》指出：

1、＜20ml脑出血：对于小脑幕上血肿量<20mL、无显著颅内高压临床症状和影像学表现的患者，一般应该选择内科治疗；

2、大于30ml脑出血：利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物治疗大型小脑幕上血肿（>30 ml）是安全的，血肿残存量<15 ml可能会改善预后（Ⅱa级推荐，A级证据）；

3、20ml--40ml脑出血（这里我指20ml--30ml脑出血）：对于有一定ICP增高，但并无脑疝风险，血肿量20~40mL的病情中等严重程度的HICH患者，手术清除血肿是否能够改善神经功能障碍、加速康复等，目前尚无明确结论，有待进一步深入研究。

《2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识》指出：

内镜手术适应证为幕上出血量≥30 ml，幕下出血量≥10 ml（Ⅰ类推荐，A级证据）；中线移位超过5 mm（Ⅱa类推荐，B级证据）；环池或侧裂池消失（Ⅱa类推荐，B级证据）；伴有梗阻性脑积水（Ⅰ类推荐，A级证据）；严重颅高压甚至脑疝者。

采用神经内镜治疗HICH可以在短时间内清除大量血肿，同时可以在直视下止血，但也存在创道较大，可能伤及重要白质纤维束等潜在的缺点。文中也涉及了对于血肿量>20ml的手术及保守治疗，由于样本量太小，无法做出令人信服的内镜手术具有长期预后良好的效果。

但对血肿量≥30 ml的内镜手术治疗比较明确：神经内镜与传统开颅血肿清除术相比，可能对小脑幕上HICH患者预后的改善更好（Ⅱa级推荐，B级证据）。手术采取轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管。以最大程度安全清除血肿并达到充分减压为主要目的，避免因追求彻底清除血肿，而造成更大的损伤或术后出血。

《中国脑出血诊治指南2019》指出：

发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压1CH患者在有条件的医院经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。

《中国脑卒中防治指导规范2021年版》其第16部分《中国脑出血诊疗指导规范2021年版》指出：

近年来国内外均开展了一些微创手术治疗脑出血的研究，其中MISITIE-II研究验证了72小时内微创手术联合Tt-PA灌注在>20ml的幕上脑出血治疗中的安全性和适宜剂量，并证实有助于减轻灶周水肿。

中等量脑出血（我个人理解＞30ml）:小骨窗开颅血肿清除术:根据CT或MRI确定血肿在头颅表面的投影位置和脑皮层切开部位，骨窗直径约2.5~3.0cm，在显微镜下清除血肿。主要适用于年龄较大、一般状况差、病情进展缓慢、意识障碍程度较轻、中等出血量的无脑疝患者。

通过以上指南、规范的复习，我得出了以下个人结论：

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病例

近日我科收治一例25ml基底节脑出血，采用3D打印导板定位下微创穿刺置管引流术，效果良好，现汇报如下：

张景L，女，62岁，以“突发性、持续性昏迷2小时”为主诉入院,急诊CT检查示:右侧基底节脑出血。平素有高血压病史。

查体：呈模糊状态，GCS10分，,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝，左侧上下肢肌力1级。

入院时时CT:

设计经额、顺皱纹的美容穿刺切口

设计沿血肿长轴、走行于血肿中心、避开额窦的穿刺路径

利用鼻根、眉弓等体表标志设计穿刺导板

三维下血肿量、穿刺深度自动标注

3D打印机按照1：1打印穿刺导板模型

打印好的3D导板模型

术中顺3D导板穿刺通道成功手术

术后患者意识较术前好转，8小时后CT复查，血肿明显缩小，引流管位于血肿中心位置，给予尿激酶血肿腔应用......

在脑出血微创置管手术中，利用3D打印技术可以实现了从三维图像向立体物理模型的跨越式转变，利用3D打印穿刺导板辅助脑出血微创穿刺治疗，突破脑出血微创穿刺定位的瓶颈，满足了精准的需求。

对于脑出血的治疗其创伤性越来越小，对于介于15ml--30ml的脑出血治疗，其手术的获益率远远大于手术的创伤性，而手术治疗这类病人将会缩短病人的住院时间、减少血肿周围脑组织受压引起的进一步损伤、有利于病人神经功能的恢复、减少住院期间的并发症，使病人早日回归社会，从而减轻家庭各种负担！

对于30ml以上脑出血，神经内镜具有明显优势。神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术，更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势，更是一个时代。