患者女，61岁。因动脉瘤破裂出血在北京开颅手术夹闭动脉瘤。
术后20天患者开颅伤口出现局部愈合不良、渗液，经过多次换药后再次缝合，但伤口依然愈合不良，并逐渐破溃，颅骨及固定装置外露。
第一次开颅清创：取出钛网钛钉，保留人工脑膜。
医生考虑到钛网排异及感染等因素，手术取出钛网并局部清创、消毒。但由于患者皮下为感染区，而颅内尚无明确感染，一旦颅腔开放会造成广泛的颅内感染，因此术中未取出人工脑膜。关颅前消毒液反复冲洗术区。
术后患者伤口再次破溃，并持续流脓。细菌培养为多重菌复合感染，包含粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等。由于破溃区周围的皮肤感染日益加重，可能危及整个皮瓣，导致头部大面积头皮坏死，因此与中国医学科学院协和整形外科医院进行远程会诊。
此次会诊包含整形外科及神经外科专家，在听取患者病情介绍后展开了广泛的讨论，会诊达成共识：
1、患者破溃伤口时间较长，为多重菌复合感染。
2、破溃区周围皮肤受感染损伤严重，切除区域应扩大。
3、开颅术区感染反复复发，与人工脑膜相关，从治疗感染以及确保远期效果方面考虑，应手术去除。
4、去除人工脑膜后，感染必然向颅内扩散，由于是复合菌群感染，因此颅内感染可能较重，不排除急性脑炎、化脓性脑膜炎甚至脑室炎。
5、在做好颅内抗感染预案的前提下，为一次性彻底解决患者的长期感染，应尽量去除感染的人工脑膜。
随后患者转入中国医学科学院整形外科医院傅继弟教授颅内感染及复杂脑积水病区，入院后第二天开颅手术彻底清创，去除人工脑膜。术中发现感染已向颅内扩散，累及蛛网膜下腔及大脑皮层。关颅前转移颞肌筋膜修补硬膜缺损，并放置了皮下及蛛网膜下腔的分层引流。
术区感染的人工脑膜及积脓
术后通过傅继弟教授在国内提倡的“分层引流”进行抗生素冲洗，早期患者感染的皮瓣红肿，为坏死的高危期。在此期间需要到位的抗感染治疗：静脉联合局部并配合充分的营养支持。
术后早期皮瓣红肿血供差，是坏死的高危期
经过一周的抗感染治疗后，患者皮瓣颜色明显好转，红肿消失，血运改善。然而患者出现了肌张力增高、呕吐症状，复查头MRI显示出现了术区的孤立颞角。
皮瓣血运恢复正常，炎症消退
颞角孤立
急诊手术为患者做了孤立颞角的体外引流，颞角脑脊液培养回报：金黄色葡萄球菌，按照术区的方案给予抗感染治疗，一周后颞角细菌培养转阴。
颞角引流术后
颞角感染控制后，夹闭引流管一周，复查颞角未再增大，给予拔除颞角引流管，患者康复出院。
傅继弟教授专家点评：
该病患者是有一定代表性的轻症病例。
对于神经外科开颅手术后的感染，神外医生是很恐惧的，因为这个感染有几个特点：
1、通常容易致命，非死即残，手术做到很好，感染毁于一旦。
2、通常合并多个解剖层次感染、脑脊液漏等复杂因素，不知如何下手。
3、单纯抗生素治疗效果不好，复发率高。
4、一旦转ICU花费巨大且预后不好。
这个病例早期只是一个伤口小小的局部愈合不良，继而发生感染，所幸早期只是头皮坏死、皮下积脓、骨瓣感染。如果感染迁延不愈，导致化脓性颅内感染只是时间问题。
对于这个病例的处理，也很有代表性。
首先医生对于感染的处理是很积极的，早期即下定决心开颅清创取出感染的固定装置。
但是由于担心感染大量扩散至颅内，保留了人工脑膜。这一点其实应该是院内会诊后，反复纠结的结果。因为目前临床纠纷的压力让多学科医生都不敢冒险，会倾向于选择保守的方案。
那么为什么是“纠结”的结果呢？因为所有的医生都觉得保留感染的人工脑膜不踏实，但由于担心风险，从而在激进手术与保持现状之间选择了后者。医生压力真的非常大。
转到中国医学科学院协和整形外科医院后，我们选择了积极手术去除人工脑膜，因为终极目标只有一个：彻底治愈感染。
那么剩下的问题也数的过来：
1、告知家属感染长期不愈，人保不住，为根治感染必须取出脑膜。
2、术前拿到药敏结果，防止术后颅内感染扩散不可控。
3、术中放置充分的“分层引流”，不把解决问题的希望寄托在静脉输液上。
4、延长引流的时间，明确各层组织愈合良好无死腔后再予以拔除。
最终患者的结局满意，伤口愈合良好。这个手术确实需要医生承担一定的医疗风险，医生是否愿意承担这个风险，很大程度上取决于家属的信任程度。
信任不一定每次都有好的结果，但疑难病例的治愈离不开医患双方的信任和坦诚。
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