为什么非脑疝的脑出血和脑外伤患者拔管率成功不同？

个人思考：

1）临床上，一般常见脑外伤患者拔管成功率更高，考虑脑外伤一般损伤脑组织表浅，影响意识内容，但对意识水平影响小，同时脑外伤相比脑出血患者的年龄中位数小于约１０岁，脑外伤患者的心肺功能相对好些，咳痰能力可，但弥漫性轴索损伤病人虽未脑疝，是个例外，因为该类患者意识水平恢复慢些，气切率在脑外伤中占比高些。

2)脑出血患者的出血大多位于功能区，对脑功能影响大些，合并吞咽功能障碍，一般脑出血患者年龄也偏大些，心肺功能差些，咳痰能力差，拔管成功率稍低些，所以，相对一般非脑疝脑外伤患者而言脑出血气切率高些。重症蛛网膜下腔出血气管插管患者，也易出现气管插管拔管率低，考虑颅内广泛蛛网膜下腔出血，易引起脑血管痉挛，脑缺血，临床观察中，虽有短暂意识水平好转，因为蛛网膜下腔积血消退时间相对慢些，脑水肿时间相对长些，同时该类患者对患者的意识影响持续时间也长些，所以易出现拔管成功率低些。

３）当然，患者气管插管拔管成功率高低，不是单纯看疾病类型，还要评估患者的血流动力学、呼吸系统、血气检测、生命体征及喘鸣高危风险等相关风险评估，并做好气管插管或气管切开准备。

近期，见过一例肥胖，３３岁，男性患者，侧脑室外引流术后一周，气管插管，脱机状态，患者突发出现呼吸困难，大汗淋漓，心率、血压升高，患者呼叫无应答，双侧瞳孔直径约３.０ｍｍ，对光反应均迟钝，血氧饱和度探头脱落床边，赶紧监测患者血氧饱和度波动于80%左右，体表有发绀表现，吸痰管下气道导管内困难，接呼吸机患者潮气量过低，气道压高，听诊双肺呼吸音低，权主任引导我们考虑患者：镇静药使用抑制呼吸，加上患者发热，气道湿化不足，气道导管痰痂堵塞，予以加强气道湿化，呼吸机辅助呼吸（湿化罐和气道滴入双重湿化更充分），疏通气管管路，吸出痰栓，很快呼吸机显示患者潮气量及气道压恢复，加强补液，患者症状缓解。

术前头颅ＣＴ提示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统。

术后一周头颅CT提示：脑室系统积血较前明显减少。

卧床一周胸部ＣＴ：双肺片状炎症。

疏通的气道痰栓。

从这一口脓痰中，我们学到了什么？　　　　　　

个人思考：

一口气管内的脓痰（痰栓）是患者肺部炎症加重的一个提示：患者因气道湿化不够，或者空气变得干燥，室内湿度过低，合并患者发热。

在临床上，气管插管患者，脱机未拔管时，要加强湿化，注意发热患者，加强补液，同时注意环境温度明显变化，临床见过患者因湿化不够，痰痂贴气管内部，引起气道狭窄，导致患者呼吸困难，大汗淋漓，心率增快，患者有遵嘱动作，此时拔除气管插管后患者呼吸困难解除，观察拔除的气管导管内痰痂堵塞，气管插管患者气道是开放的，没有闭合口腔的天然湿化，必须人工湿化，但需人工湿化合适，同时，湿化要关注痰液的变化，过多湿化液引起患者呛咳，过少湿化液引起气管内痰痂堵塞。

面罩吸氧可以保持气道闭合对气道保湿，但要注意长时间张口呼吸，或留置口咽通气管患者易引起气道干燥，吸痰刺激引起气道出血或喉头水肿，注意这类病人的气道保湿。临床上，经常会听到因一口脓痰堵塞气道，致患者窒息死亡的事件发生。这一口脓痰是我们医护人员判断患者病情、生命体征监测的好例子，扩展思路的好例子。

在临床工作中，我们要多向病人及上级医师学习，多思考，多总结，以便给患者提供更精准、高效的服务。

气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。

定期对人工气道进行评估的具体注意事项：

１）应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。

２）吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，布地奈德1 mg, 2～3次/d需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。

应重视气道湿化和温化：

１）由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。对上述加温加湿程度和效果的评估和调整至关重要。一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度100%，温度在37℃。

２）不建议常规应用支气管扩张剂。另外，通过痰液性状的改变的分析还可以提示病情的改变，如痰液转为脓性，量的明显增加提示肺部感染的可能，要根据相关痰液的病原学结果及药敏结果进行抗菌药物治疗。如果痰液变为稀薄，且伴有血性改变则提示有容量过负荷的可能。

床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：

纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。应用床旁纤支镜技术可以进行气道清洗，清除气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及血块等)，诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张，处理气道内出血，以及取出气道内异物。

应该制定个体化的肺部感染预防策略：

从气道管理角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染的重要因素。由于意识障碍导致的咳嗽能力下降和上气道自我保护能力丧失，口鼻腔分泌物和消化道返流物积聚在口腔很容易进入下呼吸道造成感染。在留置人工气道的患者，这些分泌物和返流物会沿着人工气道进入下呼吸道。人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断。应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸。为了能够充分引流气道及肺内分泌物，在对吸入气体进行适当温化和湿化的前提下，应该制定个体化的目标导向的肺部综合物理治疗。具体包括定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。不推荐常规使用抗生素预防肺部感染。