本文来源于公众号“ 脑出血立体定向治疗中心”

作者：吴阳

话说前几天老吴病房值班，接到儿科一会诊电话。

会诊病情如下：一12岁小伙以“头痛伴呕吐一天”入住儿科治疗，无发热病史，外伤史不明确，查体：双侧瞳孔无异常，颈稍强，四肢活动可。

入院诊断考虑为：脑炎。

入院后进行排它CT检查发现如下影像:

这是硬膜下或是硬膜外血肿呢？老吴看到片子后有点犯难，为什么会形成这样的影像学检查特征呢？还是首先考虑外伤性原因吧！详细追问病史，外伤原因仍然不明确，头部详细检查也无异常征象，如头皮肿胀、淤血斑等；是不是几天前有过摔伤？肿胀已经消退或者伤后逆行性遗忘，不能回忆起外伤病史，但结合影像学特征，外伤性方向似乎分析合理。难的是血肿位于硬脑膜里面或者外面。不管是硬膜外或者硬膜下血肿，那就转入神经外科后针对外伤性颅脑损伤进行治疗。

结果药物治疗后，患者头痛、呕吐减轻，一天后行颅脑CT检查，动态了解颅内变化。

复查CT如下图，血肿不见明显扩大或者缩小：

患者住院四天来，虽然头痛减轻，但进食后呕吐明显，电解质检查无异常，再次给予颅脑CT复查如下：

几天治疗来，患者头痛虽有好转，但进食后呕吐明显，颅内压增高症状明显，引起颅内压增高的原因在哪里？是不是仍用颅脑损伤后引起症状来解释呢？头痛、呕吐仅仅是少量的硬膜下或者硬膜外血肿导致的吗？

老吴心里疑问重重，但似乎诊疗又有了方向性，好像黑暗中看到了一丝光明。是不是少量的硬膜外血肿压迫横窦造成的颅内高压？如果是横窦处血肿，可能需要手术治疗。老吴始终认为：横窦血肿虽小，引起颅内高压必诛之！

应用3D Slicer重建，是不是更像硬膜外血肿特征？

三维重建后红色的“血肿”部分正好位于横窦区，是不是横窦处血肿压迫引起的颅内高压呢？

“血肿”与颅骨之间无间隙，是不是把横窦完全压闭了？

其实，三维重建后的全貌是这样的，像不像乙状窦、横窦的走形，如果“血肿”是这样的走形，那么这还是不是血肿？这怎么看像乙状窦、横窦的血栓啊！

颅骨与乙状窦、横窦的血栓走形是这样的。

3D重建解决了临床不明问题，方向一明天地宽！下面主要针对颅内血管进行方向性检查及治疗。

MRA进行颅内动脉血管进一步检查，发现右侧乙状窦、横窦处信号异常。

3D血管重建，动脉血管无异常。

手机扫码二维码可动态识别MRA三维重建血管

MRI平扫提示右侧横窦异常信号，左侧横窦通畅。

MRV检查右侧横窦信号缺如，左侧横窦、乙状窦信号正常，提示右侧乙状窦、横窦血栓形成。

融合MRA、MRV进行三维重建显示右侧乙状窦、横窦、颈内静脉显影不清。

融合颅脑CT 、MRA 、MRV三维重建，显示黄色的横窦、乙状窦血栓。

至此！老吴才消除了心中的部分疑虑，12岁小伙的种种症状都与乙状窦、横窦血栓有关。

脑静脉窦血栓是比较少见的疾病，属于脑血管疾病，类型比较特殊。脑静脉窦血栓在所有病中所占的比例不超过1%，这种病主要发生在儿童和青壮年群体，儿童患者以侧窦和海绵窦为主要发病部位。脑静脉窦血栓在临床上可分为两大类型，分别是炎症性和非炎症性。那么，脑静脉窦血栓的形成原因有哪些呢？

河南省人民医院神经外科白卫星主任认为 “常见的原因大概有四种：

第一种最多是感染，可能来自于上呼吸道、耳源性，甚至头颈部皮肤的感染；

第二个病因来自于外伤性；

第三个原因，那就是看看有没有天然的，就是易栓症，有一些容易导致血栓的蛋白缺乏症；

第四种就是比较相对比较少见的，比如说长期服用激素，患者长期口服避孕药的这些个病人容易发生血栓。”

经再次以血栓形成为导向询问病史，无发热、外伤病史，入院一周有过一侧颈部疼痛病史，持续约2-3天后好转，其它无异常。

凝血功能检查如下：

是不是易栓症呢？具体原因又是什么，留给老吴的仍是一个个“？”

脑静脉窦血栓的治疗方法包括溶栓治疗、抗凝治疗等，现在已经给予低分子肝素皮下注射，如果这个情况好转暂不准备手术治疗，然后从低分子肝素慢慢过渡到口服的抗凝剂，比如利伐沙班、达比加群或者华法等。

老吴真心期待美好结局......。

作者简介

作者：吴阳  主任医师   

单位：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心

民权县人民医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3D Slicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。

民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、术前模拟规划、临床教学等等，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!