引用本文：
中华神经外科杂志2021年8月第37卷第8期Chin J Neurosurg，August 2021，VoI.37，No.8
DOI：10.3760／cma.j.cn112050-20210309-00119
目的
初步探讨应用Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈治疗破裂前交通动脉宽颈动脉瘤的有效性和安全性。
方法
回顾性分析2020年8月至2021年4月河北医科大学附属唐山工人医院神经外科收治的14例破裂前交通动脉宽颈动脉瘤患者的临床资料。14例患者术前行数字减影血管造影（DSA）检查确诊，共14个前交通动脉宽颈动脉瘤。所有患者均接受 Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中9例患者选择双导管系统，5例选择单导管系统。术后即刻行DSA检查，采用Raymond分级评估动脉瘤栓塞情况。观察术后并发症情况，以评估治疗的安全性。术后6个月随访患者，复查DSA，评估动脉瘤有无复发及支架内血流通畅情况。
结果
14例患者的Neuroform Atlas支架均成功释放，术中支架到位满意；术中均未出现载瘤动脉痉挛、动脉瘤破裂出血、支架打开不良、支架内血栓形成等手术相关的并发症。术后即刻DSA显示，14例动脉瘤均为完全栓塞（Raymond Ⅰ级）。术后无一例患者出现短暂性脑缺血发作、脑梗死或脑出血，无死亡病例。14例患者中，8例完成术后6个月随访。8例患者的DSA结果均显示动脉瘤完全栓塞（Raymond Ⅰ级），瘤颈处未出现弹簧圈压缩，未见动脉瘤复发，支架内血流通畅、无狭窄或血栓形成。
结论
初步研究发现，应用Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞破裂前交通动脉宽颈动脉瘤是有效和安全的。
前交通动脉动脉瘤为常见的颅内动脉瘤[1]。宽颈动脉瘤为瘤颈宽度＞4mm或体颈比＜2∶1的动脉瘤，由于前交通动脉的解剖位置特殊，宽颈动脉瘤的发生率较高。采用单纯弹簧圈栓塞治疗前交通动脉宽颈动脉瘤，不仅手术难度大，而且即刻栓塞治疗效果和远期疗效较差[2]。支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤可降低弹簧圈疝入载瘤动脉的风险，是一种成熟的治疗颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗方法[3]。Neuroform Atlas支架是一种新型支架，可放置于管径为2.0 ~ 4.5mm的血管中，还可通过直径为0.432mm的微导管输送，放置于更远端、更曲折的血管系统中[4] 。本中心应用Neuroform Atlas支架辅助栓塞治疗了14例破裂前交通动脉宽颈动脉瘤患者，近期疗效较好，现将初步应用该支架的经验和临床体会总结报道如下。
临床资料
回顾性分析2020年8月至2021年4月河北医科大学附属唐山工人医院神经外科应用Neuroform Atlas支架辅助栓塞治疗的14例破裂前交通动脉宽颈动脉瘤患者的临床资料。其中，男8例，女6例；年龄中位数（范围）为49（23 ~ 75）岁。14例患者均以自发性蛛网膜下腔出血起病，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐；Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例；接受手术栓塞治疗的时间均为发病72h内。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者或患者家属均知情同意并签署知情同意书。
影像学资料
14例患者的头颅CT结果均显示自发性蛛网膜下腔出血。进一步行数字减影血管造影（DSA）检查均确诊为前交通动脉宽颈动脉瘤，其中13个动脉瘤形态不规则，1个形态规则；动脉瘤的最大直径为（ 2.88 ± 1.04）mm（1.20 ~ 4.56mm）。
手术方法
所有患者取仰卧位，经右侧股动脉穿刺，全身麻醉下予全身肝素化，行支架辅助动脉瘤栓塞术。术中行3D旋转造影再次评估动脉瘤的大小、形态、瘤颈直径以及载瘤动脉的直径等，确定最合适的工作角度。9例患者选择双导管系统，另外5例选择单导管系统。栓塞治疗时，先将SL-10微导管到位于所选的大脑前动脉A2段。
(1)双导管系统：将 Echelon 10微导管塑形后，经微导丝推送至前交通动脉动脉瘤腔内。经SL-10微导管推送1枚Neuroform Atlas支架，支架远端位于大脑前动脉A2段，向近端缓慢释放，至覆盖瘤颈，继续释放至全部解脱，确认支架打开良好并充分覆盖动脉瘤瘤颈后，撤出SL-10微导管，经Echelon 10微导管连续推送弹簧圈至动脉瘤栓塞满意。
(2)单导管系统：先经SL-10微导管推送1枚Neuroform Atlas支架，确认支架打开良好并充分覆盖动脉瘤瘤颈后，将SL-10微导管穿过网眼送至动脉瘤瘤腔内，随后经此微导管连续推送弹簧圈至动脉瘤栓塞满意。14个动脉瘤共使用14枚Neuroform Atlas支架，其中6枚规格为3mm×21mm、7枚为3mm×15mm、1枚为4mm×15mm。所有患者栓塞术后即刻以及观察10min后均复查DSA，判断动脉瘤的栓塞情况和支架内血流通畅情况。
围手术期用药
3例患者术前1h口服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，另11例患者术前未使用双联抗血小板药物。术中支架释放后，经导引导管缓慢推注盐酸替罗非班，剂量为0.2ml／kg。所有患者术后均经静脉持续泵入盐酸替罗非班24h，剂量为0.1ml／kg，并给予尼莫地平，微量泵持续泵入（50mg／d）。术后常规口服氯吡格雷3个月（75mg／d），口服阿司匹林6个月（100mg／d）。
评估和随访方法
采用Raymond分级评估动脉瘤栓塞情况。术后第2天和出院时进行详细的神经系统查体。术后6个月随访患者，复查DSA，评估动脉瘤有无复发及支架内血流通畅情况。
手术结果和并发症
14例患者的Neuroform Atlas支架均成功释放，术中支架到位满意，支架内血流通畅且无血栓形成。术后即刻复查DSA，14个动脉瘤均为完全栓塞（Raymond I级，图1），支架内血流通畅且无血栓形成，各分支血管显影良好，动静脉循环时间正常。术中无一例患者出现载瘤动脉痉挛、动脉瘤破裂出血、支架打开不良或支架内血栓形成等手术相关并发症。术后无一例患者出现短暂性脑缺血发作、脑梗死或脑出血，无死亡病例。术后所有患者复查头颅ＣＴ结果均显示栓塞满意，顺利出院。
随访结果
14例患者中，8例完成6个月随访，其余6例未到随访时间。8例患者的DSA结果均显示动脉瘤完全栓塞（Raymond I级），瘤颈处未出现弹簧圈压缩，未见动脉瘤复发，支架内血流通畅、无狭窄和血栓形成（图1）。
图1 采用Neuroform Atlas支架辅助弹贫圈（双导管系统）治疗的前交通动脉宽颈动脉瘤患者的影像学资料A.术前头颅CT显示 自发性蛛网膜下腔出血；B.术前数字减影血管造影（DSA）显示前交通动脉宽颈动脉瘤；C.术中支架到达预期位置，精准释放；D.术中支架打开后推送弹贫圈；E.弹贫圈栓塞后支架打开良好；F.术后即刻复查DSA结果显示，动脉瘤完全栓塞（Raymond I级），支架内血流通畅且无血栓形成，各分支血管显影良好；G~J.术后6个月复查DSA，显示工作角度栓塞瘤颈处弹贫圈无压缩(G)，动脉瘤栓塞满意无复发，无对比剂滞留，支架内无血栓形成(H)，3D旋转支架打开良好，弹贫圈无压缩(I)，载瘤血管及其分支显影正常(J)
前交通动脉是颅内动脉瘤的常见好发部位，发生在此处的动脉瘤大部分为宽颈动脉瘤。单纯栓塞治疗宽颈动脉瘤时，弹簧圈在瘤腔内缺乏支撑而难以成篮，弹簧圈有移位或疝入载瘤动脉的风险[5]。支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤可以显著降低动脉瘤的复发率[6]。球囊辅助弹簧圈栓塞治疗前交通动脉宽颈动脉瘤存在操作困难、球囊无法完全打开等问题，特别是对于绝对宽颈、大脑前动脉细小或严重痉挛的患者[7] 。与单纯栓塞或球囊辅助弹簧圈栓塞相比，支架辅助弹簧圈栓塞的宽颈动脉瘤复发率更低[8－9] 。虽然支架辅助栓塞前交通动脉宽颈动脉瘤已经有很多成功经验，但目前临床上使用的大多数颅内支架均需要直径为0.533 ~ 0.686mm的微导管输送，无法到达远端的细小载瘤动脉。采用支架辅助栓塞治疗管径较小的远端动脉动脉瘤困难大、风险高，如前交通动脉宽颈动脉瘤。LVIS Jr和Leo baby支架虽然能通过0.043mm微导管输送，但均为编织型支架，蛛网膜下腔出血急性期患者使用时存在较高的血栓发生风险；另外，术者需要具有较高的操作技术，才能使这两种支架在迂曲的血管内贴壁良好；再者，使用微导管穿过编织型支架网眼进入动脉瘤腔存在一定的困难和不确定性。
Neuroform Atlas支架是一种新型可自行膨胀的、半开环半闭环激光雕刻的微支架，由镍钛金属合金制成，可以通过弯曲的远端小血管到达工作位置，进一步改善动脉瘤的栓塞治疗效果[10]。Caragliano等[11]纳入113例使用该支架治疗的宽颈动脉瘤患者的研究结果显示，动脉瘤即刻栓塞率为88％，12个月复查时栓塞率为82％，该研究的总体并发症发生率为6.2％。在美国ATLAS IDE研究中，术者成功地应用Neuroform Atlas支架辅助栓塞了182例前交通动脉宽颈动脉瘤，无一例发生支架内狭窄或再治疗，且术后同侧卒中的风险较低[12]。以上研究均证实该支架在治疗前交通动脉宽颈动脉瘤方面的安全性和有效性较好，与本研究结果相一致。另外，与传统的支架比较，Neuroform Atlas支架具有以下优点：
1. 可由小管径输出，兼容性高。所有尺寸的支架均可通过SL-10或者XT-17微导管输送到达远端。该支架的直径为3.0 ~ 4.5mm，可以释放在2.0 ~ 4.5mm的血管中；其优势在于可以到达远端载瘤血管，且容易通过弯曲的载瘤血管。因此，这种支架解决了远端小血管无法使用支架辅助弹簧圈栓塞的问题，扩大了血管内治疗的适应证[11，13]。另外，笔者的经验是，该支架在直径＞1.0mm的血管内均可充分打开。
2. 有助于增大弹簧圈的稳定性，贴壁良好。在弯曲的小动脉内很容易出现支架对位不全、贴壁性差的问题，闭环式支架Enterprise和Solitaire容易在血管 弯曲处发生变形，导致贴壁不良[14－15]。而Neuroform Atlas支架采取智能网孔设计，具有较高的连接件数量和交替的小梁（8 ~ 12个），不仅使弹簧圈微导管易穿过支架网孔，也提高了支架和动脉瘤管腔内弹簧圈的稳定性，增强了支架的开放性和顺应性，且支架可稳定支撑弹簧圈，并顺应血管的走行使支架在血管迂曲部位亦可紧密贴壁[16]。在曲折的血管中，支架的头端虽无导丝导引，但在尺寸相近的弯曲血管内可推送流畅，打开满意。同时，Neuroform Atlas支架可以降低远端血管损伤的风险。
3. 与编织支架相比，Neuroform Atlas支架的远端开环结构可以保持扩张、被精准释放，近端闭环结构可提供稳定支撑。在支架释放的情况下，支架的缩短率极低，释放精确度高，可避免反复调整造成血管内皮的损伤，可达到93％ ~ 100％的释放成功率[17] 。
4. 金属覆盖率低，并发症发生率低。与其他类型的支架（包括编织支架）相比，Neuroform Atlas支架血栓形成和出血事件风险相对较低[18]。
5. 对于前交通动脉动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的患者，大脑前动脉可发生血管痉挛、管径变细，双导管系统有时很难成功到位。由于Neuroform Atlas支架的开环设计，使得单导管系统释放支架后，易穿过网眼进入动脉瘤瘤腔，为手术的安全、顺利进行提供了保障。同时，Neuroform Atlas支架良好的径向支撑力有时可缓解载瘤血管的痉挛。
此外，需注意的是，对于瘤颈很宽的动脉瘤，应用开环支架存在对瘤颈处保护不佳的风险，结合笔者经验，建议选择直径较大的Neuroform Atlas支架， 这既可加强对瘤颈的保护，同时并不增加支架内血栓的风险。
综上所述，初步研究发现，采用Neuroform Atlas支架治疗前交通动脉破裂宽颈动脉瘤的疗效较好，并发症发生率低。但本研究纳入的患者数量较少，其远期疗效及安全性仍需大样本的长期随访研究进一步证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参
考
文
献
徐翔
唐山工人医院
医学博士，主任医师，唐山工人医院神经介入科主任。
2007年博士毕业于天津医科大学。于2010年前往美国纽约州Buffalo Millard Fillmore Gates Hospital做访问学者学习神经介入。河北医科大学硕士研究生导师，华北理工大学硕士研究生导师。
中华医学会神经外科分会神经介入学组委员，中国医师协会神经介入委员会全国委员，中国医师协会神经外科分会神经介入全国专家委员会委员，河北省医学会神经外科分会神经介入学组组长，河北省医学会介入学会委员，河北省血管健康与技术学会理事， 河北省血管健康与技术学会脑血管介入委员会副主任委员，唐山市医学会介入分会副主任委员。
近年来发表SCI收录文章3篇，中华系类杂志文章4篇，国内核心期刊杂志文章8篇。获省科技进步3等奖1项，省卫生科技1等奖1项，承担省重点课题1项。
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