海绵状血管畸形（Cavernousmalformations，CMs），旧称为海绵状血管瘤或隐匿的血管畸形，患病率现占脑内血管畸形第二位，基于人群的研究显示每年成人（>16岁）发病率为0.56/100000人。2016年来自Lancet的meta分析报告了1620例大脑海绵状血管畸形患者个体数据的临床病程，出现症状性脑内出血和病变位于脑干为其后续出血的危险因素。虽在自然病程上较幕上病灶具明显侵袭性，现对于脑干海绵状血管畸形干预策略观点不一，尚无保守治疗和手术治疗的前瞻性对比研究，更无根据出血风险高低对病例进行分层的研究。近期，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科吴震教授团队在期刊《Journal of Neurosurgery》发表了题为《Nomogram for predicting an individual prospective hemorrhage risk in untreated brainstem cavernous malformations》的研究论文。该研究通过构建一预测前瞻出血的个性化列线图模型，根据出血风险分层及预判指导治疗决策选择。
前 言
脑干海绵状血管畸形（brainstem cavernous malformations，BSCMs）出血虽有低流速、具自限性等特点，既往研究发现其再出血风险显著高于幕上病灶，反复出血可对患者远期神经功能预后造成不可逆损害。但因脑干解剖上天然富于重要神经核团及纤维束，手术干预虽能显著降低再出血风险，术后的高致残率常让临床医生及患者惮于选择。因此，治疗策略的选择应谨慎评估BSCMs再出血风险与干预风险间的利弊冲突。
既往关于大脑海绵状血管畸形（Cerebral cavernous malformations，CCMs）的风险评分多聚焦于患者神经功能预后，鲜见依出血风险将BSCMs进行的系统。Lawton等提出的BSCMs评分虽对手术患者术后转归有重要指导意义，但由于选择偏倚的存在难以生硬地套用于门诊咨询的患者。
因此，本研究旨在基于BSCMs自然病史数据，构建一简单、可视的列线图模型以量化评估其5年前瞻出血风险，希冀据此风险分层指导临床医师决策。
研究设计
患者数据来源于前瞻观察性队列（注册号：ChiCTR-POC-17011575），共纳入600例BSCM患者，依入组时间以7:3划分出183人作为外部验证集，余417人同样以7:3比例随机划分为训练集292人及内部验证集125人。作者基于训练集基线临床、影像学信息，定义终点事件为5年内前瞻性症状性出血（2009 CCMs出血定义标准），应用单因素Cox回归分析提取潜在出血风险相关因素，随后构建基于贝叶斯信息准则（BIC）的最佳子集回归模型及基于赤池信息准则（AIC）的多因素Cox回归模型，在验证集评估两模型的区分度、校准度及临床实用性，择优者用以构建列线图模型，并据此模型将脑干海绵状血管畸形进行出血风险分层，以Kaplan-Meier分析验证组间预后差异。
研究结果
经比较作者最终选择基于AIC的多因素Cox回归模型用以列线图构建，该模型包含6个出血独立风险因素：既往出血史（HR 1.69），出血表现（HR 3.33），病灶>1.5cm（HR 1.84），病灶深度（HR 2.35），病灶跨轴向中线（HR 1.94）及伴发育性静脉畸形（HR 2.62）。该模型在训练集、内部验证集及外部验证集的一致性指数分别为0.752（95% CI 0.687~0.816），0.801（95% CI 0.665~0.936），及0.758（95% CI 0.674~0.842），同时在各集中表现出良好的校准能力（图1）及临床实用性。
基于该模型作者构建如下列线图以量化个体前瞻性出血风险。经该列线图可计算每一独立患者出血风险总分及5年前瞻出血风险，并通过x-tile选取总得分值的最佳cut-off，将该BSCMs患者群体划分为低、中、高出血风险组（高出血风险：>32.1，中出血风险：21.1~32.1，低出血风险：<21.1）。经验证三组人群预后具明显差异（p<0.001），中高低出血风险组5年累积出血风险分别为73.1%、35.9%及9.1%（图2）。
此外，作者发现BSCMs出血风险因素与其既往研究提出的BSCMs手术指征有明显重合（反复出血史，病灶体积>2cm，病灶浅在），积极手术干预或可使高出血风险患者获益。基于以上设想，作者结合出血风险分层及手术指征进一步提出BSCMs初步治疗决策建议（图3）。
结论
通讯作者简介
吴震 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经肿瘤外科1病区主任，神经肿瘤学专业，主攻颅底、脑干肿瘤学
医学博士，主任医师，博士生导师
北美颅底外科协会委员
亚太颅底外科协会专家委员
中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组委员
中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会常委兼秘书长
中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会副主任委员
中国康复医学会修复重建外科专业委员会颅颌面外科学组委员
北京医学会神经外科学分会常务委员
国家科技信息资源综合利用与公共服务中心特聘专家
国家神经系统疾病临床医学研究中心PI
工作三十年来荣获中华医学科技奖3项，省部级医学科技进步奖4项，市局级奖项1项
曾以访问学者身份至BWH医院参观交流，并至匹兹堡大学医学中心、西雅图港景医院、纽约长老会医院进行访问交流。主持科研课题8项，目前五项在研，包括国自然一项，省部级4项；参与科研课题十余项，包括“973”计划项目1项，十二五国家科技支撑计划项目1项，多项国家级、省部级项目。近五年第一作者或通讯作者发表SCI论文22篇，影响因子40以上。三十年来专注于颅底脑干肿瘤的诊断治疗工作，对于颅底脑干肿瘤有丰富的临床经验，作为技术骨干参与多项颅底脑干肿瘤临床课题攻关，使我国颅底脑干肿瘤疾病治疗水平再上新台阶，达到国际先进水平
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