高血压脑出血已经成为县市级医院神经内外科主要病种，挽救功能和挽救生命同样重要。随着研究和技术的进步，积极微创干预加速康复的理念在较快普及。患者为本院同事78岁父亲，长期在乡下生活，被发现意识障碍并偏瘫转送入院已有11小时。入院体查：血压150/90mmHg，昏睡，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级。家属高度信赖本院高血压脑出血救治水平，积极要求微创手术挽救功能。
术前CT，显示左侧基底节区血肿约15ml，以外囊为主压迫内囊
手术地点：怀化二医院手术室
手术时间：2022年9月28日
手术医生：肖淳文、谭文敏、李佳俊
手术过程
分为阅片获取靶点坐标、激光定位并记录及手术三步。
一、阅片获取靶点坐标（5分钟）
1、利用CT片可以识别的解剖点（瞳孔外耳道）及各自床位值确定基准面（四点）和靶点层面-即立体定向的Z值。
2、确定靶点在该层面的横纵坐标-即立体定向的X,Y值。
二、激光定位器完成定位及定向（10分钟）
基面激光对合基准面四点，还原CT坐标系，靶面激光找到靶点层面，从正侧方将光轴对准靶点。旋转激光过任意穿刺点，两激光面交线即为穿刺方向。用规划器记录方向测定深度（见以前病例，此处略）。
三、常规钻孔穿刺手术（40分钟）
切皮、钻孔及硬膜打开均在导向器下（还原定位参数）进行。
术后即刻复查CT如下，出现颅内积气，考虑与打开硬膜时脑脊液流出较快有关，予以平卧位适度补液。麻醉苏醒后患者意识转清醒。
视频1
视频2
视频3
术后过程
术后第二天复查CT显示血肿清除，颅内积气好转。患者神智清醒，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。
术后两周，患者可以下地行走，右上肢肌力3级，右下肢肌力接近5级。转康复科继续康复。
术后视频
讨论
国内外都已将脑内中小血肿干预作为研究焦点。结合我们的临床经验，这部分患者数量众多，很多血肿不大但症状严重，而积极微创手术大多可以迅速改善症状，加速患者康复过程。《中国脑出血诊治指南2019》指出幕上20ml以上血肿可以选择性干预，随着MISTIE3期研究2019年发布，体积下限15ml成为后续研究的共识。
卫健委2021年8月发布的《中国脑卒中防治指导规范2021》明确指出精准微创是高血压脑出血的治疗方向。如何在我国各层级医院标准化、同质化治疗这部分患者成为亟待解决的问题。
其实“精准微创”并不仅仅指手术，应该扩展到患者治疗的全流程。我们认为“精”和“简”是实现高血压脑出血精准微创治疗标准化、同质化的两个关键字，“精”指围手术期的精细化及对关键节点的把控，“简”指最大程度简化操作，提高效率减轻负担。使用思维导图如下：
围手术期各种管理在各种指南及规范中均有详述。本文作为补充分享几点细节。
一、精准定位
立体定向仪及神经导航均要求高质量影像数据，密扫及DICOM文件获取困难影响了这些技术在脑出血的应用。新型激光定位技术可以使用层厚5mm左右的CT片直接定位脑出血不需要DICOM文件，但同样要求精准采集数据，因为激光定位器是根据这些数值直接在患者头部还原CT扫描状态进行定位。也正因为如此，定位每一步都可以比对CT进行效验，确保单人操作也不会失误。
二、手术细节
入路要严格保证导向器指引的方向，头皮、骨孔及硬膜不造成硅胶引流管的偏斜。皮层电凝止血切开后，别急着进管，而先用引流管进入5mm左右拔出，观察有无渗血，可以大大减少穿刺道出血（动脉自皮层脑沟深入脑组织）。使用5-10毫升注射器抽吸，前端保留1ml左右空气作为缓冲避免吸力过大，遇到阻力转动或轻微进退引流管小心抽吸，如血肿液化差抽吸困难及时终止，留待尿激酶处理。
三、尿激酶使用
国内很多一线医生在尿激酶使用上颇有心得，总结经验有：
1、一定要使用三通和肝素帽，尿激酶3-10万单位（起始3万单位，如溶解难度大有专家增加到10万）配3-4毫升生理盐水，用1ml注射器针头配5ml注射器针管，肝素帽用络合碘棉签消毒三次即可直接穿过肝素帽缓慢注入。肝素帽的使用大大减少了对接头消毒的要求，简化操作保证无菌。
2、保持每日3次以上的尿激酶使用，高频次和高清除率有关。
3、加强对引流管的维护，经常挤压引流管避免血块堵塞侧孔影响清除效率。
从全流程看，要在各级医院做到ICH精准微创手术的标准化、同质化，主要制约点在于精准定位技术的掌握。以是否能完成深部病变活检为精准定位技术标准，且一线医生能尽快掌握、愿意使用。
虽然医学具有经验性质，但唯有尽快标准化、同质化才能得到迅速发展，冠脉介入就是非常好的例子。希望广大同道多交流，共同促进神外的迅速壮大，造福广大ICH患者。
作者简介
张凌云
湖南怀化第二人民医院神经外科
国产原研颅脑病变快速激光定位“度若飞”技术发明人
原湖南省人民医院神经外科副主任医师
原中南大学湘雅二院神经外科主治医师
医学博士，硕士生导师，美国加州大学洛杉矶分校博士后
中国心血管医生创新俱乐部(CCI)青年委员
中国研究型医院协会神经微侵袭及脑血管病分会委员
欧美同学会脑血管病分会委员
2015年硅谷北美创业大赛前20强，价值医疗创新者。致力普及新型快速精准微创定位技术，改变高血压脑出血患者治疗结局。
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