提示
前言
邵逸夫医院神经外科自开科以来，在医院的整体规划和引领下，经30年励精图治，实现了高起点、大跨越的快速发展。科室以“微创精准”为主导，以建设技术先进、专业齐全的微创精准神经外科为发展目标，将微创技术和精准理念全面应用于神经外科各个领域。科室现已建成专业化、年轻化的人才梯队：包括主任医师6人，副主任医师5人，主治医师9人，住院医师8人。其中具备博士学位者6人。另外配备专业护理人员45人，技术人员1人。科室还装配了多项先进的硬件设备如高清晰度显微镜、神经导航系统、立体定向仪、双C 3D数字减影血管造影仪（DSA）、神经内镜、颅内压监护仪等。目前我们在邵逸夫医院所有院区均开设了神经外科门诊及病区。并进一步设立了多个亚专科方向和技术中心，主要包括：脑脊液循环障碍疾病外科、功能神经外科、颅底神经外科、内镜神经外科、胶质瘤诊治中心、脑血管病与神经介入中心、脊柱脊髓及周围神经疾病中心、颅脑外伤及先天畸形诊治中心。在此基础上，我院神经外科现已达到年门诊量20000余人次；年手术量超3000台，其中神经介入治疗性手术约300台。在全面开展颅脑脊髓损伤、肿瘤、脑血管病等神经外科常见病、多发病诊疗工作的基础之上，我们在脑积水的综合诊治、神经内镜微创手术、帕金森病的DBS治疗、脑胶质瘤的综合诊治等方面形成了自己的特色和优势。此外，科室累计在国内外高水平杂志上发表学术论文百余篇，获得国家级、省部级等各级各类研究课题数十项，学术水平在省内外具有一定的影响力。从371期开始我们系列介绍邵逸夫医院神经外科病例，与同道共享。请大家批评指正。
病史简介
诊治经过
入院后进一步行头颅MRI增强提示：左侧桥小脑角区占位（图1），行脑血管造影提示：左侧小脑后下动脉（PICA）巨大动脉瘤，大小约1.9cm*1.5cm（图2）。
图1. 头颅MRI增强提示左侧桥小脑角区占位性病变。
图2. DSA显示左额顶区动静脉畸形，主要由大脑中、前动脉供血。A、B. 所示左侧小脑后下动脉巨大动脉瘤；C. 显示三维血管重建成像。
诊断考虑为未破裂左侧小脑后下动脉巨大动脉瘤。科室讨论巨大动脉瘤有一定的破裂风险，开颅手术方案为开颅动脉瘤夹闭+切除术或开颅枕动脉-小脑后下动脉搭桥术+小脑后下动脉近端闭塞术，也可以进行血管内治疗，方案为左椎动脉密网支架辅助动脉瘤内弹簧圈栓塞术和左椎动脉-小脑后下动脉普通支架辅助弹簧圈栓塞术，但患者家属拒绝开颅手术，选择血管内治疗。同时也希望早日手术，减少术前等待时间（密网支架审批时间较长），因此方案定为左侧椎动脉-小脑后下动脉普通支架辅助弹簧圈栓塞术，反复观察左侧椎动脉和小脑后下动脉分支角度，决定尝试经双侧桡动脉入路把支架放在左侧椎动脉远端和小脑后下动脉，栓塞动脉瘤后闭塞左侧椎动脉动脉瘤近端。
手术经过
双侧桡动脉6F穿刺置鞘，分别把中间导管放置在双侧V1远端。左侧椎动脉先行球囊闭塞试验，右侧椎动脉造影可见向左侧椎动脉和小脑后下动脉代偿供血良好（图3）。支架微导管经过右侧椎动脉中间导管从右侧椎动脉翻过椎-基底动脉结合部到左侧椎动脉远端，利用瘤内成袢技术超选至左侧小脑后下动脉远端；弹簧圈微导管经过左侧椎动脉中间导管超选至动脉瘤腔体内，并放置一20*50弹簧圈部分在瘤腔内。然后释放一枚enterprise4.5*28支架一枚，远端在左侧小脑后下动脉远端，近端在左侧椎动脉远端，打开充分。继而栓塞此巨大动脉瘤和左椎动脉近端（图4）。术后双侧椎动脉造影，见左侧椎动脉远端及动脉瘤不显影，右侧椎动脉向左侧椎动脉和小脑后下动脉代偿供血充分，动脉瘤栓塞完全。
图3. 术中操作及影像。A. 右椎动脉中间导管到位；B. 左椎动脉中间导管到位；C. 左侧椎动脉球囊临时阻断后行球囊闭塞试验；D、E. 右椎动脉正侧位造影提示向左侧椎动脉代偿供血良好。
图4. 术中操作及影像。A. 支架微导管通过翻山技术从右侧椎动脉超选至左侧椎动脉远端；B. 支架微导管通过瘤内成袢技术超选至左侧小脑后下动脉远端；C. 弹簧圈微导管向瘤腔内放置部分弹簧圈支撑；D. 释放普通支架一枚（黄色箭头所指为支架远端和近端标记，支架充分打开）；E. 左侧椎动脉造影提示远端椎动脉及动脉瘤不显影；F. 左侧椎动脉造影提示右椎动脉向向左侧椎动脉和小脑后下动脉代偿供血充分，动脉瘤栓塞完全。
术后复查头颅CT见术区无明显出血（图5），术后患者查体同术前。
患者术后半年造影复查，未见动脉瘤复发，左侧椎动脉和小脑后下动脉代偿供血充分（图6）。
讨论
小脑后下动脉（PICA）动脉瘤好发于椎动脉与PICA的分叉部，占颅内动脉瘤的0.49%～3.00%[1]，占后循环动脉瘤的11％～20％。根据动脉瘤的位置，PICA动脉瘤可分为近端型和远端型[2-3]，多数为近端型，远端动脉瘤仅为其中的15％~30％[4]。
目前，对于PICA动脉瘤可选用的手术入路包括：经枕下远外侧入路、经枕下乙状窦后入路及经后正中入路，其中经枕下远外侧入路和经枕下乙状窦后入路适用于发生于PICA起始部和近端的动脉瘤[1]。但因为PICA动脉瘤的位置深在，穿支血管众多，毗邻延髓及后组颅神经，开颅手术的难度及风险较大，手术的致残率、致死率均较高[5]，所以血管内治疗一般作为首选的治疗方式。
PICA具有行程复杂、迂曲、解剖变异等特点。根据其动脉走行以及其与周围毗邻的解剖关系可分为5段[6]：延髓前段、延髓侧端、扁桃体延髓段、帆扁桃体段以及皮质段（图7）。Zenteno等[7]将PICA动脉瘤分成４型，动脉瘤位于PICA近端为PrePICA型动脉瘤；动脉瘤位于PICA旁为ParaPICA型动脉瘤；动脉瘤位于PICA远端为PostPICA型动脉瘤；PICA从动脉瘤发出者为InPICA型动脉瘤。对于ParaPICA型和PostPICA型动脉瘤，通过手术夹闭和血管内治疗可直接处理动脉瘤，很少存在大面积缺血导致的并发症。而对于PrePICA和InPICA型动脉瘤，术前应明确PICA的供血面积，需要重建PICA血流才能处理动脉瘤。对于InPICA或PrePICA型动脉瘤，目前开颅手术应用最广泛的处理策略是OA-PICA吻合后，再闭塞PICA近端[8]。
本病例属于InPICA型动脉瘤，需要重建PICA血流，而患者家属拒绝开颅手术，可以选择的方案为左椎动脉密网支架辅助动脉瘤内弹簧圈栓塞术和左椎动脉-小脑后下动脉普通支架辅助弹簧圈栓塞术，因为密网支架申请时间太长等原因患者及家属最终选择了普通支架辅助弹簧圈栓塞术的方案。而在此病例放置支架若从同侧VA-PICA，角度太大致微导管超选困难，于是选择从对侧VA-同侧VA-同侧PICA翻山越岭式放置支架，但首先要做左侧VA球囊闭塞试验，明确代偿供血情况，栓塞动脉瘤后也需闭塞左侧VA动脉瘤近端血管。
随着经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识的发表，经桡动脉入路的应用也变得越来越广泛，本病例是椎－基底动脉的病变，非常适合采用经桡动脉入路，也是大部分术者优先选择的适应证[9]。
参考文献
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科叶欣副主任医师整理，马力主任医师和王义荣主任医师审校，张建民主任终审）
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