导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示（一）
罗国强
空军军医大学唐都医院
1
患者基本信息
患者：男性，73岁。
主诉：头晕、行走不稳20余天，再发7天。
现病史：20余天前无明显诱因出现头晕、行走不稳，持续约30分钟后缓解，就诊于当地医院行头颈部CTA示头颈部血管多发狭窄，给与药物对症治疗。7天前上述症状再次发作，持续约30分钟，头颅MRI未见明显新发梗死，为求进一步诊治，特入我院。
既往史：既往高血压病史10余年，血压最高170/110mmHg，自服贝那普利、氨氯地平片，血压控制平稳。吸烟40余年，20支/日。
查体：未见明显神经系统阳性体征，NIHSS 0分，MRS 0分。
诊断：1.头颈部血管多发狭窄；2.高血压病2级。
2
术前影像学检查
术前头颅CT、核磁未见明显出血、梗死灶。
术前头颈部CTA示：R-MCA、双VA颅内段、L-VA起始处狭窄。
DSA检查：R-M1轻重的狭窄，R-ICA海绵窦段中度狭窄。
DSA检查：未见明显异常，后循环未开放。
DSA检查：L-V1狭窄远端d：4.4mm。
DSA检查：狭窄近端d：3.0mm，远端d：4.3mm。
前循环未见明显差异，考虑双侧颈动脉缺血性改变。
提示后循环缺血性改变。
3
术前讨论
1.症状性动脉粥样硬化性颅内大血管狭窄。
①危险因素：老龄、高血压病、长期吸烟史；② 症状：头晕、行走不稳。
2.药物治疗无效。
强化药物治疗期间，症状反复发作。
3.后循环责任病变。
病例特点患者体位性低灌注，表现为下床后站立、行走头晕，卧床头晕症状消失，右侧大脑中动脉M1段轻中度狭窄，非责任性病变；双椎动脉V4段重度狭窄，左椎起始处重度狭窄，决定行后循环球囊扩张（支架）置入术。
4
术前方案
L-V1球扩支架置入并L-V3球囊扩张（支架置入）术
L-V为串联病变，首先V1起始处球囊扩张后，支撑导管穿过V1至V3段，其次V4段行球囊扩张（支架置入）术，但是狭窄节段累及PICA，风险较大。
R-V4球囊扩张（支架置入）术
R-V4未累及PICA，选择球扩支架或球囊扩张（支架置入）术，风险可控。
R-V4球囊扩张（支架置入）术
R-V4球扩支架或球囊扩张（支架置入）术，同时行L-V1起始处球扩支架置入，增加左椎供血。
5
术中材料
6F动脉鞘
6F Guiding
SL-10 微导管
Synchro 微导丝 3.0m
Gateway 3.0*20 球囊
Neuroform EZ4.5*20支架
Boston SD球扩支架
6
术中操作
Synchro微导丝小心通过狭窄处。
SL-10微导管通过狭窄后超选造影确认真腔。
Gateway3.0*20球囊顺利送至病变处。
球囊泄除后即刻造影提示血管扩张良好，局部出现夹层。
Neuroform EZ4.5*20 支架顺利置入病变处，稳定释放。
L-V1起始处SD 5*15球扩支架至于病变处。
支架释放后造影提示血流改善明显。
小结和体会
1、动脉粥样硬化性颅内大动脉狭窄是中国缺血性卒中最常见的病因之一，约占全部缺血性卒中病因的30%-50%。目前首选方案是强化药物治疗，而对于药物治疗仍有频繁发作的患者，经皮腔内血管成形联合支架置入术也是很好的选择。
2、根据患者缺血症状来看，考虑后循环动脉狭窄为责任性病变。选择R-V4及L-V1起始处狭窄球囊扩张（支架）成形术，既满足了后循环血供需求，又避免L-V4段狭窄血管成形带来额外的风险。
3、考虑刀R-V4段血管壁的特点，血管成形可以选择球囊扩张支架，也可以选择单纯球囊扩张成形。此例患者球囊扩张后出现动脉夹层，安全期间，选择Neuroform支架进行补救。
4、Neuroform经导管释放支架，具有通过性好，支架到位率高，释放稳定的特点，即使在迂曲血管内配合中间导管的使用，也可以获得很好的结果。
专家点评
1、ICAS成型术前应仔细研判“责任”血管的“罪犯”病变，推测可能的发病机制，患者的（临床）症状--（阳性）体征--（缺血）病灶--（病变）血管--（发病）机制的逐级推导、相互佐证是临床上常用分析策略；但对于那些症状不特异、体征缺失、病灶不明确、病变串/并联的病例仍然极具挑战。
2、椎动脉V3/4段穿寰枕筋膜和硬脑膜环处易发狭窄，组织解剖的原因病变钙化多见，成形支架径向支撑力要求较高，文献报道”预扩张满意后载药球扩支架置入“临床预后良好。本案例鉴于术中的特殊情况，选择了自膨、开环的Neuroform支架，影像显示其良好贴壁的性能。
3、ICAS成型目前仍无大样本的前瞻性随机对照研究支持，选取适宜的病例、采用安全有效的成形策略和方法是确保患者获益的关键所在，也是学术界研究的热点，期待未来有所突破。
点评专家
王子亮
河南省人民医院
博士，主任医师、副教授、硕士研究生导师，河南省人民医院脑血管病三病区主任
河南省医学会放射介入分会常委、神经内科分会介入学组组长
擅长缺血性脑血管介入诊疗，专注颅内动脉狭窄成形和闭塞非急性期再通，以第一著者或／和通讯著者发表相关论文SCl收录十余篇、中华中文核心收录二十多篇
术者简介
病例展示（二）
赵祚翔、郭耀强、录海斌
郑州人民医院郑东院区
1
患者基本信息
患者：男性，52岁。
主诉：被发现言语不能、左侧肢体无力33分钟（代诉）。
既往：高血压、糖尿病史。此次发病5天前有右眼视物不清、言语不利、小便失禁症状。
发病具体时间不明确。
入院后查体：左利手，混合性失语，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力0级，左下肢近端肌力2级、远端肌力0级，左侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征、Pussep征阳性。
NIHSS评分：17分（意识水平提问：1分，意识水平指令：1分，凝视：2分，面瘫：2分，上肢运动：4分，下肢运动：3分，语言：2分，构音：2分）。
2
术前影像学检查
入院头颅CT：右侧半卵圆中心、胼胝体膝部部分低密度灶。
头颅MRI：右侧额枕顶叶、丘脑、基底节区、胼胝体膝部、侧脑室旁新近脑梗死。
头颅MRA：右侧颈内动脉闭塞。
心脏超声：右侧颈内动脉低回声物填充。
5d后复查MRI：病灶扩大。
PWI：右侧大脑半球CBF下降、MTT延长、TPP延迟。
血管壁磁共振高分辨斑块分析。
3
诊断
1.脑梗死，右侧颈内动脉系统；TOAST型：大动脉粥样硬化型？夹层？
2.右侧大脑中动脉闭塞（夹层？）。
3.2型糖尿病。
4.高血压病3级，很高危。
4
手术指征
1.有临床症状和体征；
2.病程呈进展过程，经标准治疗仍有进展，病灶仍有扩大；
3.有明确责任血管病变；
4.磁共振脑灌注成像：右侧大脑半球CBF下降、MTT延长、TPP延迟。
5
拟手术方案
先微导丝微导管通过闭塞段，应用微导管分阶段造影明确闭塞部位及闭塞长度，然后球囊扩张及支架植入。考虑右侧颈内动脉夹层导致管腔闭塞，结合术前影像学检查，闭塞段以远可能伴有广泛血栓形成，避免开通过程中血栓逃逸导致栓塞事件，必要时应用球囊导管配合抽栓导管抽栓。
6
手术材料
8F动脉鞘
8F MPD导引导管
Synchro Stryker 0.014in 200cm微导丝
Excelsior XT-27微导管
Gateway球囊：
2.0mm×15mm一枚
Maverick球囊：
2.5mm×20mm一枚
3.5mm×15mm一枚
XACT颈动脉支架：
8-6mm×40mm一枚
EZ支架：
3.5mm×20mm一枚
4.0mm×20mm一枚
4.5mm×20mm一枚
4.5mm×30mm两枚
LPRPC支架：
4.0mm×18mm一枚
7
手术过程
应用5F单弯导管造影明确闭塞血管及侧枝代偿情况，沿8F导引导管应用Synchro0.014in微导丝携带XT-27微导管通过右侧颈内动脉闭塞段并将微导管远端置于海绵窦段近段，应用微导管分阶段造影明确闭塞部位、闭塞长度，造影示：交通段闭塞，眼动脉段、床突段重度狭窄，颈段至海绵窦段长节段夹层撕裂。微导丝及微导管通过交通段闭塞段，应用Gateway球囊（2.0mm×15mm），自交通段、眼动脉段、床突段依次进行球囊扩张，复查造影交通段、眼动脉段、床突段管腔明显改善。应用Maverick球囊（2.5mm×20mm）自颈段向上至岩段依次行球囊扩张，复查造影改善不明显。将XACT颈动脉支架（8-6mm×40mm）置于右侧颈内动脉起始部，支架远端覆盖夹层起始段，再次应用Maverick球囊（3.5mm×15mm）自颈段向上至岩段依次行球囊扩张，复查造影血管管腔及血流速度改善。沿微导丝将NEUROFORM EZ支架（3.5mm×20mm）植于海绵窦段，支架覆盖夹层远端，然后依次植入NEUROFORM EZ支架（4.0mm×20mm）一枚、NEUROFORM EZ支架（4.5mm×20mm）一枚、NEUROFORM EZ支架（4.5mm×30mm）两枚、LPRPC支架（4.0mm×18mm），每枚支架远端与上一支架部分重叠，LPRPC支架近段与XACT颈动脉支架远端部分重叠，复查造影示：右侧颈内动脉显影良好，支架内通畅，右侧大脑中动脉主干及其各分支显影良好，血流速度正常，TICI分级：III级。
DSA：右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉开放，左向右代偿供血，但是血流速度慢、延迟。
微导丝及微导管送至海绵窦段，应用微导管、导引导管分别造影示：交通段闭塞，眼动脉段、床突段重度狭窄，颈段至海绵窦段夹层。
微导丝、微导管通过闭塞段，分别行微导管造影、导引导管造影。
应用Gateway球囊（2.0mm×15mm）自交通段、眼动脉段、床突段依次行球囊扩张。
球囊扩张后复查造影
应用Maverick球囊（2.5mm×20mm）自颈段向上至岩段依次行球囊扩张。
导引导管复查造影
颈内动脉起始部植入XACT颈动脉支架（8-6mm×40mm），覆盖夹层近端。
复查造影
应用Maverick球囊（3.5mm×15mm）自颈段向上至岩段依次再次行球囊扩张。
自海绵窦段至颈段依次植入EZ支架。
复查造影
8
术后
术后复查造影
术后即刻CT
术后24h复查CT
NIHSS变化
小结和体会
Gateway球囊为半顺应性球囊，推送性能良好，术中缓慢扩张，可减少球囊移位、血管变形及夹层等，为后续支架置入提供了良好的条件。
Neuroform EZ支架通过性好，释放顺畅，径向支撑力强，支架贴壁良好。
专家点评
1.近年不少文献和专家共识支持“颈内动脉长节段闭塞非急性期再通”，但作为一种高难度、高风险的颇有争议的手术，临床开展仍应谨慎；术前多模态影像精准评估对适应症、手术难度和潜在风险的评估至关重要，闭塞的病因、累及的节段、血栓负荷、侧枝代偿等都应尽可能知晓。
2.大负荷量血栓的处理极具挑战性，机械（吸取或支架）清除、多支架压迫或旷置自溶都有成功案例，但围手术期栓子脱落脑栓塞和/或开通血管再闭塞一直困扰临床。病程较短的血栓因其含水多、质脆容易清除，陈旧血栓因质地韧、继发血管炎粘连多支架压迫可能更适宜，旷置自溶的前提是稳定前向血流；本案例术者采用多支架压迫血栓，为了规避支架头端短间隔而导致“竹节效应”影像血流，采用了Neuroform支架头端部分重叠的“叠瓦”技术，取得比较好的影像形态和血流动力学结果，经验和技术值得借鉴。
3.多支架置入是维持再通血管腔内稳定的正向血流“无奈”选择，为了防范再狭窄、再闭塞的发生，术后相对激进的抗栓治疗和早期高频的影像学复查必不可少，术中材料和术后影像复查和药物治疗等有关卫生经济学方面的问题也得到我们更多的关注。
点评专家
王子亮
河南省人民医院
博士，主任医师、副教授、硕士研究生导师，河南省人民医院脑血管病三病区主任
河南省医学会放射介入分会常委、神经内科分会介入学组组长
擅长缺血性脑血管介入诊疗，专注颅内动脉狭窄成形和闭塞非急性期再通，以第一著者或／和通讯著者发表相关论文SCl收录十余篇、中华中文核心收录二十多篇
术者简介
END
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