来自美国梅奥诊所神经外科的Essibayi MA等人在这项全面的系统综述和荟萃分析中，确定了PCA动脉瘤的临床表现和影像学特征，并报道了特异性治疗的结局，用来指导这些动脉瘤的治疗方案。结果在2022年10月在线发表在《Neurosurgical Review》上。
——摘自文章章节
【REF:Essibayi MA, et al. Neurosurg Rev. 2022;45（6）:3595-3608. doi:10.1007/s10143-022-01867-4】
大脑后动脉（PCA）动脉瘤是一种罕见的病变，在所有颅内动脉瘤中所占比例不到2%。PCA动脉瘤（PCAA）由于独特的形态和位于大脑深层结构而形成。PCA起源于基底动脉（BA）末端，通过后交通动脉（PCoA）提供前循环的侧支血液供应。根据所涉及的节段，由于PCA动脉瘤的解剖位置较深，因此在显微外科手术中暴露和治疗PCA动脉瘤具有一定的风险（表1）。正确认识和理解PCA的显微外科解剖和血管区域是安全有效治疗动脉瘤的基础。因此，选择最佳的治疗方式对于最安全、最有效的治疗过程同样重要。
表1. Zeal和Rhoton的PCA解剖节段分类
采用不同的治疗方法治疗PCA动脉瘤已经有过报道，然而只有一小部分研究的患者超过25人。因此，来自美国梅奥诊所神经外科的Essibayi MA等人在这项全面的系统综述和荟萃分析中，确定了PCA动脉瘤的临床表现和影像学特征，并报道了特异性治疗的结局，用来指导这些动脉瘤的治疗方案。结果在2022年10月在线发表在《Neurosurgical Review》上。
根据系统回顾与荟萃分析（PRISMA）指南中描述PCA动脉瘤治疗与预后的首选报告项目，对文献进行了系统回顾，利用PubMed、OVID MEDLINE和Embase、Scopus和Cochrane数据库全面搜索。纳入标准如下：（1）报道PCA动脉瘤治疗（任何方式）和结果的研究，（2）最小队列规模为3名患者，有各自的治疗和结果数据。综述、指南、技术说明、评论和社论被排除在外。汇总的个体参与者数据（IPD）根据动脉瘤破裂状态、形状和治疗方式进行分类。
经过文献的筛选，最终纳入来自17个国家的59项研究，获得了685例患者的698个PCA动脉瘤，其中58例为IPD患者，1例有适当的汇总数据（图1）。根据现有IPD，371例（54.2%）患者动脉瘤出现了破裂。325例（49%）动脉瘤为囊状动脉瘤，342例（51%）为非囊状动脉瘤（图2）。
图1. PRISMA流程图，文献检索和文章选择说明
图2. 根据本荟萃分析的样本，囊状动脉瘤（A）和非囊状动脉瘤（B）在大脑后动脉不同节段的分布情况。动脉瘤的主要大小和血栓形成情况。
患者的基线特征总结于表2。临床和血管造影随访的平均间隔时间分别为18±22.3个月（中位数12个月）和8.1±10.6个月（中位数6个月）。
表2. 患者基线特征、动脉瘤形态和破裂状态
总的来说，371例（54.2%）破裂动脉瘤，325例（49%）囊状动脉瘤破裂，342例（51%）非囊状动脉瘤破裂。囊状动脉瘤组平均年龄（40岁）低于非囊状动脉瘤组（50岁）（P<0.05）。在破裂的PCAA中，除保守治疗的患者外，其他治疗组间良好的临床结果相当，保守治疗的患者有较低的良好临床结果率（35.6%）和较高的死亡率（55.7%）（P<0.0001）。与PAO（9.2%，P=0.0001）和显微手术（3.8%，P=0.005）相比，rEVT治疗破裂动脉瘤（22.6%）的再通率最高。在未破裂的PCAA，临床结果相似；显微外科（40.4%，P=0.026）和PAO （21.5%，P=0.015）的并发症发生率高于rEVT（13.2%，P<0.0001）的再通率（15.6%，P<0.0001）。未破裂的PAO继发卒中的发生率为21.8%，破裂的PCAA为32.3%（P=0.078）。
一、囊状动脉瘤
221例患者有325个囊状动脉瘤，平均年龄50岁（标准差±14.5岁，中位数51岁）。其中约60%为女性，男女比例为1.52。62%的囊状动脉瘤出现了破裂，60%的未破裂病变出现症状。左侧稍多（53.2%）。最常见的节段为P2节段（44.6%）和P1/P2节段（19.7%）。大多数囊状动脉瘤是小的（54%），13.9%是巨大的（表2）。
二、非囊状动脉瘤
293例非囊状病变患者年龄较轻，为40.2±16.4岁（中位数42岁），男性占55.6%。破裂的非囊状动脉瘤占收集病例的47.8%，大多数（90.6%）未破裂的非囊状动脉瘤出现症状。左侧多见（56.4%），左右比为1：1.31。非囊状动脉瘤最常累及P2段（53.5%）和P2/P3交界处（13.5%）。与囊状病变不同，50%为大型非囊状动脉瘤，而16.7%是巨大动脉瘤。
三、破裂状态的管理和结局
1、PCA破裂动脉瘤
239例（87.9%）患者入院时报告了轻度的SAH。入院时重度SAH患者动脉瘤分布如下：P1（14.3%），P1-2（21.2%），P2（7.2%），P2-3（14.3%），P3（11.2%），P3/4（25%），P4（42.9%）。破裂动脉瘤最常见的治疗方法是显微手术（35.8%），其次是载瘤动脉闭塞（PAO）（34.9%）和血管内重建（rEVT）（24.3%）。只有4.7%的破裂病例得到了保守处理。
在破裂动脉瘤患者中，302例患者报告了良好的临床结局（80.2%；95%CI：76.2-84.1%）；特别是PAO术后85.5%（95%CI：80.7-90.3%），rEVT术后84%（95%CI：77.3-90.6%），显微外科重建术后80%（95%CI：70.6-89.3%）（表3和表4）。破裂病例中，PAO组治疗相关并发症（38.1%（95%CI：28.6-47.5%）高于显微手术组（26.4%（95%CI：14.7-38.1%），P=0.1052）和rEVT组（16.2%（95%CI：9.4-22.9%），P=0.0012）。234例接受PAO治疗的PCA动脉瘤术后卒中发生率为27.5%（95%CI，20.8-34.3%）；破裂的PCA动脉瘤占32.3%（38 / 117，95%CI，20.5-44%），未破裂的PCA动脉瘤占21.8%（95%CI，14.8-28.7%）（P=0.078）。
表3. PCA动脉瘤破裂状态的具体治疗结果
表4. 不同治疗方式对破裂状态的疗效比较（亚组meta分析）
2、未破裂的PCA动脉瘤
未破裂动脉瘤最常见的治疗方法是PAO（40.1%），其次是rEVT（32.1%）和显微手术（19.9%）。7.3%未破裂病变采用保守治疗。
在305例未破裂动脉瘤患者中，291例（91.1%；95%CI：88.4-93.8%）具有良好结局；显微外科治疗后94.4%（95%CI：88.5-100%），PAO治疗后91.2%（95%CI：87.2-95.2%）。与保守治疗的患者相比，接受显微外科重建治疗的患者的临床结局更好（84.7%（95%CI：74.9-94.6%，P=0.03）。在接受rEVT治疗的未破裂动脉瘤中，15.6%（（95%CI：8.8%-22.4%），P<0.0001）出现复发，而在接受PAO或显微手术治疗的未破裂动脉瘤中未观察到复发。显微手术和PAO治疗的并发症发生率分别为40.4%（95%CI：11.7-69%）和21.5%（95%CI：15.6-27.4%），高于rEVT治疗的未破裂动脉瘤患者的13.2%（95%CI：7.2-19.3%）。未破裂的PCA动脉瘤经保守治疗未出现死亡。
四、根据动脉瘤形态和破裂状态进行治疗和预后
其中囊状动脉瘤的显微手术治疗占38.6%，rEVT占37.4%，PAO占19.3%，只有4%采用保守治疗。62.5%非囊状动脉瘤采用PAO治疗，其次是rEVT（17.5%）和显微手术（9.5%）。非球囊状PCA动脉瘤患者采用保守治疗的比例（9.5%）不显著。根据动脉瘤形态和破裂情况对PCA动脉瘤的治疗结果进行了汇总，见表5。
表5. PCA动脉瘤的形态和破裂状态的特异性治疗结局
1、破裂的囊状PCA动脉瘤
93.1%的破裂的囊状PCA动脉瘤患者在rEVT治疗后有良好的预后，在显微手术治疗后有82.8%，在PAO治疗后有75.7%。术后并发症发生率为48.6%，显微手术为22.7%，rEVT为12.1%。在接受PAO治疗的患者中，随访时没有发现持续充盈，而采用rEVT和手术治疗的动脉瘤分别有7.8%和2.1%出现持续充盈。
2、未破裂的囊状PCA动脉瘤
尽管未破裂囊状动脉瘤患者的治疗结果非常好，但报告的并发症不可忽略，PAO组34.8%，显微手术组15.4%，rEVT组8.1%。只有接受rEVT治疗的未破裂囊状动脉瘤在随访时出现再通或持续充盈（10.5%的病例）。在未破裂的囊状PCA动脉瘤患者中，仅有一例（1.7%）在rEVT治疗后发生围手术期死亡。
3、破裂的非囊状动脉瘤
结果显示，PAO术后89.2%，rEVT术后86.4%，显微手术术后56.25%。只有50%的保守治疗患者取得了良好的临床结果。显微手术组的并发症发生率较高（72.7%），而PAO和rEVT治疗组的并发症发生率分别为33%和19%。rEVT后再通/持续充盈率为66.7%，PAO后为2.7%，显微手术后为0%。保守治疗组的死亡率为37.5%，显微手术、rEVT和PAO组的死亡率分别为18.75%、13.6%和5.4%。
4、未破裂的非囊状动脉瘤
所有经显微手术治疗的未破裂的非囊状PCA动脉瘤患者均报告了良好的预后（100%），而接受PAO和rEVT治疗的患者分别为94.7%和93.5%。然而，60%的病例在显微手术后发生并发症，PAO术后发生并发症的比例为22.3%，rEVT术后发生并发症的比例为12.9%。显微手术和PAO术后再通/不完全闭塞率为零，rEVT术后为22.6%。值得注意的是，大多数（80%）保守治疗的未破裂的非囊状动脉瘤在随访时发生了自发血栓形成。未破裂的非囊状动脉瘤患者无死亡。
囊状和非囊状动脉瘤破裂和未破裂动脉瘤的所有临床结果、并发症和死亡率（而非动脉瘤再通率）均有显著差异（表6）。破裂的囊状与非囊状PCA动脉瘤、未破裂的囊状与非囊状PCA动脉瘤的结果均无显著差异（表7）。
表6. PCA动脉瘤的形态和破裂状态的总体预后
表7. PCA动脉瘤的形态和破裂状态预后的比较（亚组meta分析）
PCA动脉瘤是具有独特解剖结构和血管组成的病变。非囊状动脉瘤在PCA中很常见。这些动脉瘤的治疗复杂而又具有难度，需要先进和精密的治疗手段。直到最近，PAO被认为是治疗非囊状动脉瘤（无论破裂状态如何）和破裂囊状动脉瘤最有效的方法。在过去的几十年里，rEVT已成为治疗所有囊状和未破裂的非囊状PCA动脉瘤的最佳选择之一。然而，尽管rEVT技术在破裂动脉瘤的治疗中得到了更多的应用，但复发的情况是不容忽视的，特别是在非囊状动脉瘤中，需要更长期的随访来识别和治疗复发的病变。显微外科手术是治疗PCA近端动脉瘤尤其是囊状动脉瘤的良好方法。然而，对于远端动脉瘤和破裂动脉瘤，尤其是非囊状动脉瘤病变，其治疗效果尚不明确。与前循环动脉瘤相比，后循环动脉瘤的资料非常有限，需要进行大型多中心随机对照研究来进一步分析后循环动脉瘤的特征和预后。
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