《Cureus.》杂志 2022 年10月27日在线发表美国Miami Neuroscience Center at Larkin的Bianca S Marquez,  Ashley Nguyen,  Sammie Coy,等撰写的《第二次伽玛刀治疗三叉神经痛:前方的靶点间距和以25 Gy为第二次剂量。Second Gamma Knife Treatment for Trigeminal Neuralgia: Anterior Target Spacing and 25 Gy as the Second Dose》（doi: 10.7759/cureus.30761）。

目的

伽玛刀放射外科(GKRS)已被证明是治疗难治性三叉神经痛(TN)患者的一种众所周知的方法。在此，作者回顾一批接受显著降低的第二次GKRS治疗剂量的患者的疼痛结果。

三叉神经痛(TN)是一种罕见的面部疼痛障碍，其特征是三叉神经的一个或多个分支出现严重的单侧电击样疼痛。I型TN以发作性发作为特征，II型TN以持续性面部疼痛为特征。虽然已经开发了各种各样的药物和外科治疗方法来治疗TN，但该病的复发性使长期缓解成为一项挑战。伽玛刀放射外科(GKRS)是一种经过充分研究的、针对药物难治性和手术高风险性TN患者的无创治疗方式。和许多治疗方案一样，GKRS能很好地缓解疼痛，但永久性并发症较少。既往对GKRS治疗反应良好的疼痛复发患者可选择第二次GKRS治疗。先前研究的证据表明，第二次GKRS治疗可能会持续缓解疼痛，但也会导致毒性增加，常常导致面部麻木。在目前的研究中，我们确定了接受两种GKRS治疗的1型TN患者的临床结果，这是迄今为止规模最大的研究。此外，我们还探讨了降低第二次GKRS治疗剂量对减轻疼痛、持久性和毒性的意义。

方法

作者对2012年至2021年间在一家医疗机构接受过两次GKRS治疗术的患者进行了前瞻性分析。我们回顾了基线特征、放射外科剂量和技术、疼痛结局和不良反应。疼痛结果采用巴罗神经学研究所(BNI)疼痛强度量表进行测量，其中包括最后一次治疗和复发后获得的最佳BNI。

患者人群

我们对2012年至2021年间在迈阿密神经科学中心拉金社区医院（Miami Neuroscience Center at Larkin Community Hospital）因1型难治性TN接受过两次GKRS治疗的患者进行了前瞻性研究。使用电子健康记录确定了226名患者的初始队列。我们排除了记录不完整的患者(n = 1)和2型三叉神经痛患者(n = 23)。最后的队列包括202名患者。从电子健康记录的文档中审查所有患者的交流。人口学数据、既往病史、放射外科技术、第二次治疗时的年龄、初次GKRS治疗前相关程序、既往相关病史、疼痛结局和术后不良反应均从电子健康记录中收集。本研究获得了拉金社区医院伦理审查委员会(LCH IRB) (F-0822CSW)的批准。

放射外科手术

由一名神经外科医生和一名医学物理师组成的团队在G型Leksell 上进行了GKRS治疗。神经外科医生在局部麻醉下安装头架。在Leksell计算机软件上进行剂量选择和靶点前移（ anterior target shift）。第一次治疗时，在背部根进入区（the dorsal root entry zone）50%等剂量线前方至少1毫米处照射的最大初始剂量通常为38-40Gy。第二次治疗的最大剂量为25Gy。每个程序的体积是从计算机化软件计算出来的。所以患者按照50%等剂量线，且典型为正切脑干的。MRI或CT脑池成像采用轴位序列。

结果

共确诊202例患者，其中男性55例，女性147例。在第二次GKRS治疗前，所有患者均报告疼痛复发(中位数= 4个月)。在之前的日本神经科学学会(JNS) 2021年的研究中，也报道了所有患者在每次GKRS治疗后疼痛复发，第二次和第三次治疗之间的中位值为20个月。第二次治疗后，80%的患者达到完全到部分疼痛缓解(BNI≤III级)。在中位12个月的随访中，60%的患者保持完全到部分疼痛缓解，而在三个治疗过程中，77%的患者保持完全到部分疼痛缓解。在本研究中，1例患者出现面部痉挛，10例患者出现持续的面部刺痛。16%的患者出现主观轻度麻木，只有2%的患者感到困扰，而JNS研究发现，14%的患者出现主观轻度麻木，只有14.3%的患者感到困扰。在202例患者中，74例(37%)患者接受了后续附加手术，如第三次GKRS治疗、微血管减压(MVD)或其他经皮手术。

人口统计和基线特征见表1。第二次GKRS调查时的中位年龄为70岁。我们的样本包括55名男性和147名女性。在GKRS治疗前，所有患者均有面部一个或多个分布部位的反复发作性疼痛。202例患者中有7例出现双侧症状。1例既往有单纯疱疹病毒病史，2例既往有带状疱疹病史。5例患者(2%)既往有多发性硬化症病史。在第一例GKRS之前，35例患者(17%)至少接受过一种手术治疗方式，包括7例微血管减压术(MVD)和28例经皮手术，如根切开术或球囊压迫术。

减轻疼痛的结果

使用BNI评分方法，80%的患者实现了完全到部分疼痛缓解，60%的患者保持了长期缓解。当疼痛从第二次GKRS恢复、恶化或BNI评分为IV级或V级时保持不变时，进行重复治疗(例如，额外的GKRS)。时间间隔(月)报告为以下情况的范围和中值:疼痛复发、第一次和第二次手术之间和最后一次随访之间。结果汇总见表2。

毒性

最常见的不良反应是轻微的主观面部麻木、痉挛和刺痛。16%的患者出现主观上的轻微麻木，只有2%的患者报告症状令人困扰。3例伴有恶心麻木的患者实现并维持了部分疼痛缓解(BNI为III级)， 2例患者未能实现或维持疼痛缓解(BNI分别为IV和V级)。1例患者出现痉挛，12例患者出现刺痛。无患者出现麻醉抑郁。

额外的治疗

一部分患者接受了额外的手术，如第三次GKRS (5%)， MVD(21%)，球囊压迫(9%)或其他经皮手术(0.5%)。所有这些患者在第二次GKRS治疗后疼痛均未得到缓解。因此，他们被提供或寻求其他缓解疼痛的方法。迄今为止，接受MVD的患者(42例)未来没有任何疼痛复发。

剂量测定法

剂量测定数据见表表3，图1举例说明。第一次操作的中位数剂量为40Gy，第二次操作的中位数剂量为25Gy。每种治疗的中位容积均计算为0.1，靶点前移的计算值为0.814。

讨论：

尽管广泛、多样化的药物和外科治疗选择已经确立，但由于该病的复发性，长期缓解仍然是一项挑战。Burchiel等人的证据为理解和分类TN提供了一个简单的框架。第1型TN被定义为偶发性疼痛，而第2型被定义为持续大于50%的疼痛。一线药物包括卡马西平或奥卡西平。二线药物用于对一线药物无反应的患者，包括苯妥英钠、普瑞巴林、加巴喷丁或三环抗抑郁药。传统的外科治疗包括进行微血管减压。虽然MVD术后疼痛的缓解率可能较高(80-98%)，但Lieu等人报告的复发率约为10-30%。Lambru等人对TN的指示治疗方式进行了系统综述，根据显示神经压迫的类型和基于图像的证据，开发了一种适当管理的算法。Sharma等人建议MVD(96%)作为1型TN的最佳手术治疗，而不强调放疗的使用(71.8%)；1.309的相对危险度(95% CI 1.217-1.409;P<0.001) ;虽然这项研究削弱了放射外科作为一种可行的技术，但我们认为这是由于作者对发表时提出的有限证据的解释。总的来说,这两篇综述强调了MVD 在具有明确神经血管接触的患者中的相对成功，并验证了伽玛刀放射外科 数据缓解耐药TN病例的必要性。来自2020年和2021年最近发表的两篇关于三次伽玛刀手术结果的论文的证据表明，与最初或第二次治疗相比，第三次手术减少了复发，分别对至少77%的患者产生了长期疼痛缓解的类似效果。高剂量辐射表现为轴突损伤和高剂量水肿，但放射外科治疗后炎症不明显。两项研究主要关注三次GKRS治疗后疼痛缓解的结果，每次重复治疗增加剂量。因此，3次或3次以上的伽玛刀治疗可能表明，由于轴突水肿，患者对术后不良反应的易感性增加。虽然重复GKRS已被广泛分析，但迄今为止，没有发表的文章报道了伴随剂量至少25Gy但小于40Gy的第二次GKRS的长期影响或结果。两项关于在异质患者组中使用三种或更多GKRS的疼痛缓解结果的研究的综合结果受到样本量小和研究设计的基本限制。因此，我们的结果与至少接受三次手术的患者疼痛缓解得到改善和控制的研究(93%和77%;分别)。我们再次强调，对于1型TN患者，在不需要后续治疗的情况下进行第二次GKRS的安全性和有效性。因此，未来有机会开展关于GKRS对1型TN人群复发有效性的新兴研究。

结论

作者描述了迄今为止对1型难治性三叉神经痛患者接受第二次GKRS治疗的最大研究。在限制复发和不良反应方面，第二次治疗减少照射剂量可能产生与连续三次治疗相似的结果。

我们对复发型1型TN患者进行了第二次GKRS减剂量放疗的最大规模前瞻性分析。我们的结果表明，将治疗限制在两个疗程并减少辐射是非常有效的，至少80%的患者获得完全或部分疼痛缓解。我们的研究结果还表明，从长期来看，至少60%的患者在中位数12个月的时间内保持完全或部分缓解。术后主观麻木是最常见的不良反应。尽管所有报告的轻度麻木患者都伴有完全或部分疼痛缓解，但还需要更多的研究来验证该治疗策略对其他患者人群的有效性，特别是2型TN患者。