颅内大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1段）闭塞引起的急性缺血性卒中患者，时间窗内（前循环6h）行机械取栓已成为国内外指南的强烈推荐之一（Ⅰ类推荐，A级证据），被五大临床试验结果证实。对于大脑中动脉远端分支闭塞，如M2、M3闭塞引起的急性脑梗死是否适合机械取栓，指南给出的意见是“机械取栓术可能是合理的”。
NeuroHawk®取栓支架可全身显影，全系兼容0.021in微导管，复合网孔设计可适应嵌合各种血栓，在迂曲的血管中展现良好的贴壁性和优秀的径向支撑力。
本期由福建省漳州市医院陈文伙主任带来NeuroHawk®取栓支架在复杂动脉闭塞中的应用，复杂的病情一次取栓便达到三级再通，展示了NeuroHawk®取栓支架的良好性能。
01
病例一
01
患者男性，62岁。
主诉：突发右侧肢体无力5小时。
现病史：缘于入院5小时前（2018年4月23日12时10分）无明显诱因突发右侧肢体无力，右侧肢体完全不能动弹，伴口角歪斜，伴对答不能、理解障碍，无呕吐，无大小便失禁、人事不清，无吞咽困难、饮水呛咳、呼吸困难，急诊我院，行头颅CT未见新鲜梗塞灶及出血灶，未见致密征，发病前mRS 0分，发病后mRS 4分，ASPECTS评分10分，急诊拟“急性脑梗塞”收住院。本次患病以来，精神尚可，未进食及睡眠，大便未解，小便正常。
既往史：高血压，吸烟史。
查体情况：NIHSS 16分；ASPECT评分10分。
02
03
术前诊断：
1.左侧急性脑梗塞；
2.高血压病3级（极高危组）。
术中涉及器械：
微导丝：Floppy
微导管：Rebar 18
中间导管：6F Navien
取栓支架：6.0*30 NeuroHawk®取栓支架
术前DSA影像：
右侧股动脉穿刺，穿刺至发病时间8小时。行全脑血管造影示：患者左侧颈内动脉闭塞（ICA），闭塞血管直径约3.1mm，TICI 0分，前交通、后交通均开放，右侧颈内动脉通过前交通代偿左侧大脑中动脉及左侧大脑前动脉供血区，左侧后交通开放，并左侧颈内动脉末端逆行显影，左侧大脑后动脉通过脑膜支部分代偿左侧大脑中动脉供血区。
术前造影
术前对侧循环造影可见前交通动脉开放，左侧M1段有狭窄。
行椎动脉造影，可见后循环开放，血液可通过后交通动脉向大脑中动脉代偿。
术中诊断：
左侧急性脑梗塞；
左侧颈内动脉闭塞（交通段）；
高血压病3级（极高危组）。
04
在泥鳅导丝导引下，用4F多功能管携8F导引导管直接进入左颈内动脉C1近段，血管迂曲8F导引导管无法进入左侧颈内动脉C1远端，遂取6F多功能管Navien，置于颈内动脉岩骨段，取微导丝在微导管辅助下小心通过血栓闭塞段到大脑中动脉M1，微导管在微导丝辅助下送大脑中动脉M1段，退出微导丝，将NeuroHawk®6030取栓支架在透视下放入左侧颈内动脉末段闭塞段并释放支架取栓，支架打开欠满意，闭塞段可见一重度狭窄，考虑血管慢性狭窄闭塞，予替罗非班0.625mg静脉推注后，持续静脉内0.4mg/h泵入，约8分钟后予撤出支架及微导管，此过程中用50ml注射器保持负压抽吸血液，取栓次数1次，取出一0.2cm×0.5cm血栓。
术中正侧位
复查造影提示左侧颈内动脉C7段重度狭窄，远端血流速度可，未见乏血管区，TICI分级3级（穿刺至再通1.28h），行DynaCT未见明显高密度影；观察10分钟、30分钟分别行脑血管造影提示左侧颈内动脉狭窄无明显回缩，远端血流可，继续替罗非班0.4mg/h持续泵入，从穿刺到结束手术1小时59分。术后患者苏醒满意，双侧瞳孔等大，疼痛刺激右侧肢体可见少许活动。
术后正侧位
05
术后30小时随访：NIHSS评分0分，CT未见出血、大面积脑梗等情况。
术后7天随访：NIHSS评分0分。
02
病例二
01
患者男性，69岁。
主诉：突发右侧肢体无力5小时。
既往史：高血压，吸烟史。
查体情况：NIHSS 评分22分；ASPECT评分10分。
02
CTP：
03
术中涉及器械：
微导丝：V18导丝
微导管：Rebar 18
中间导管：5F Navien
取栓支架：4.0*25 NeuroHawk®取栓支架
术前DSA影像：
脑血管造影情况：右侧股动脉穿刺，穿刺至发病时间5.33小时。行全脑血管造影示：左侧大脑中动脉急性闭塞，左侧大脑前动脉、大脑后动脉通过脑膜支代偿左侧大脑中动脉供血区，并逆流至M1远端。
术前正位
术前侧位
术中诊断：
左侧急性脑梗死（责任血管：左侧大脑中动脉）；
左侧大脑中动脉闭塞；
肺部感染。
04
在泥鳅导丝、V18支撑导丝导引下，8F导引导管直接进入左颈内动脉C1近段，取5F的Navien中间导管，置于颈内动脉岩骨段，取可操纵微导丝在微导管辅助下小心通过血栓闭塞段到大脑中动脉M1，微导管通过闭塞段后回撤至颈内动脉末端，手推造影剂提示左侧大脑中动脉可见前向血流通过闭塞段，首过阳性，考虑左侧大脑中动脉慢性狭窄基础上急性闭塞，予替罗非班0.75mg静脉符合，并0.3mg/h持续静脉泵入维持；微导管在微导丝辅助下送大脑中动脉M1段以远，退出微导丝，将（4.0*25 NeuroHawk®取栓支架）在透视下放入左侧大脑中动脉M1段并释放支架取栓，支架打开欠满意，约5分钟后予撤出支架及微导管，此过程中50ml注射器保持负压抽吸血液，取出一个血栓，大小约0.2cm×0.5cm。
微导管到位
支架到位
复查造影提示左侧大脑中动脉再通，残余重度狭窄，远端血流可，未见血栓异位栓塞，mTICI分级3级（穿刺至再通时间1.07h）。行DynaCT见左侧额叶、顶叶皮质少许高密度灶，观察18分钟复查造影提示血管狭窄无回缩，结束手术，未中和肝素，保留右股动脉鞘，局部无菌纱布予覆盖并加压包扎。术后患者镇静状态，双侧瞳孔等大，疼痛刺激左侧肢体无活动。患者左侧大脑中动脉经支架取栓完全再通。
术后侧位
05
术后30小时随访：NIHSS评分8分，CT未见大面积脑梗等情况。
术后7天随访：NIHSS评分1分。
术后90天随访：mRS评分1分。
此两例患者皆为老年男性，有高血压、糖尿病等ICAD病变的危险因素，无心脏病史，分别造影提示颈内动脉及大脑中动脉闭塞，且闭塞区域侧枝循环较好，闭塞血管首过阳性，综合判断ICAD-LVO可能极大，因此根据循证医学证据首先尝试取栓治疗。分别采用Neurohawk®-6030及4025支架进行取栓，取栓后皆首次再通，mTICI分级均为3分。取栓后也均如术前的判断，在左侧大脑中动脉发现了ICAD病变，且均为＞70%的重度狭窄，在急性期，这两例患者的重度狭窄病变是否需要进行血管成形是需要慎重选择的问题。若不行血管成形则存在术后血流无法维持，血管再次闭塞的风险，术后始终处于一种“胆战心惊”的状态；若行血管成形，则由于是急性期，有支架内血栓形成风险，或者由于狭窄恢复后，狭窄血管区域的脑组织存在过度灌注并出血可能。在两难的选择中，考虑到这两个患者年龄较大，且取栓后经过替罗非班充分的抗血小板治疗后血流可以维持，且血管闭塞区域脑组织侧枝循环较好，因此急性期不再考虑血管成形，术后这两例患者NIHSS评分迅速下降，未发生出血等状况，术后90天mRS评分分别为0分和1分。
取栓过程中NeuroHawk®取栓支架显影性良好，可根据支架打开形态协助判断闭塞段血栓质地与狭窄情况，取栓过程中一把再通，取栓过程未对本来就血管条件不好的闭塞段造成损伤，术中及术后未发生出血、夹层、穿孔等严重的不良事件。
总结来看，针对合并ICAD的急性缺血性卒中病例，在取栓后，若血流可以维持，不进行急性期的血管成形似乎也是一个选择，动脉内替罗非班等抗血小板药物的使用，也为取栓后的血流维持提供了进一步的保障。
术者介绍
陈文伙
福建省漳州市医院
主任医师，副教授，硕士研究生导师
福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任
2008年在首都医科大学宣武医院神经介入中心进修神经介入1年
中国医师协会神经介入分会常务委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员
中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员
福建省医学会神经病学分会委员
福建省神经病学学会介入学组副组长
发表论文20余篇， 其中以第一作者或通讯作者发表SCI 11篇
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